肺弥漫性粟粒样病变的CT鉴别特征(2)
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弥漫性细支气管肺泡癌呈弥漫性斑片、小结节及粟粒结节影，中下肺分布为主，大小不一致，密度不均匀，形态不规则，边缘略清，部分有融合，可见支气管充气征、克氏线及肺门、纵隔淋巴结肿大，少数见磨玻璃征。
粟粒性肺转移瘤33例中，原发于肺癌者20例，乳腺癌者7例，胃癌者6例，多于中下肺分布，大小不一致，密度不均匀，其中16例见磨玻璃征。肺癌肺转移者呈典型小结节及粟粒状影，2～6 mm大小，形态不规则，密度中等，边缘尚清，多于两中下肺均匀分布，均可见肺内原发癌影，其中6例可见克氏B线。乳腺癌、胃癌肺转移者均见典型肺纹理紊乱和远端指向胸膜的异常线影，即克氏A、C线，同时可见散在的粟粒、小结节影自肺门向外逐渐减少，其中2例呈典型串珠状分布。
三种疾病的CT征象及对比分析见表1。
3 讨论
粟粒性肺结核、弥漫性细支气管肺泡癌与粟粒性肺转移瘤在形态、分布、密度上虽然较为相似，但仍存在着一定的差异，且各有其影像特征。综上所述，作者认为以下几点是鉴别它们的关键之处。
首先，要注重对肺纹理的观察。粟粒性肺转移瘤和弥漫性细支气管肺泡癌由于有广泛的癌性淋巴管炎，在肺野内可出现异常线形阴影，即克氏线[1]。所以说，出现克氏A、B、C线是粟粒状肺转移瘤(本组病例占57.6%)和弥漫性细支气管肺泡癌(本组病例占37.5%)的特点。胃癌、肺癌、乳腺癌、鼻咽癌等粟粒性肺转移均可有这种表现。有些弥漫性细支气管肺泡癌仅见克氏B线，三种线同时可见者较少。粟粒性肺结核则见不到克氏线。
其次，要注意仔细观察分析粟粒结节的分布、大小、密度和边缘。粟粒性肺结核主要表现为两肺弥漫分布的粟粒样结节影，在双肺上中下野均匀分布，结节大小一致，密度均匀[2]，磨玻璃征常见。本组病例统计结果显示，粟粒性肺结核结节在全肺野均匀分布者占85.0%，大小一致者占87.5%，密度均匀者占82.5%，磨玻璃征占77.5%，与粟粒性肺转移瘤和弥漫性细支气管肺泡癌的CT表现比较，差异有高度统计学意义(P < 0.01)。粟粒性肺转移瘤则表现为两中下肺弥漫分布为主的小结节、空洞性结节或粟粒影。粟粒病灶有的仅2～3 mm大小，此时癌性淋巴管炎表现得比病灶还明显；有的病例病灶较大，5～15 mm大小。大多数粟粒性肺转移瘤病例肺尖无病灶。所以说，粟粒性肺转移瘤和粟粒性肺结核病灶的分布、大小、密度一般说来是不同的。前者病灶多分布于中下肺野(本组病例占87.9%)，肺尖较清晰，结节大小、密度多不均匀(本组病例分别占84.8%、87.9%)；而后者病灶分布、密度均匀，大小一致。少数粟粒性肺结核病例，肺尖和上肺野的病灶较少，此时如能注意对肺纹理仔细观察，一般都能作出明确诊断。而弥漫性细支气管肺泡癌主要表现为两肺弥漫分布的癌结节，大小为2～6 mm，多于两中下肺分布(本组病例占84.4%)，唯肺尖区病灶较少是其特征。它和粟粒性肺结核的影像鉴别之处则在于前者表现为结节病灶在两肺分布的不对称和不均匀，结节病灶的增大、融合及融合病灶中的支气管充气征(本组病例占40.6%)[3]，磨玻璃征少见。
对于少数影像上较难鉴别病例，如能密切结合临床表现及其他检查手段，一般也都能鉴别开来。粟粒性肺结核中毒症状较重[4]，多有肺结核病史，以高热、食欲不振、衰弱、咳嗽较常见，有效抗结核治疗后病灶缩小，甚至吸收。弥漫性细支气管肺泡癌除咳嗽、较多白色泡沫痰外，进行性呼吸困难较突出[5]，病灶短期内(3个月)可见进展。确定粟粒性肺转移要重视找原发灶，肺癌、甲状腺癌、乳腺癌、肝癌等富血管肿瘤常转移至肺[6]，可表现为双肺弥漫的粟粒结节。
总之，粟粒性肺结核、弥漫性细支气管肺泡癌和粟粒性肺转移瘤的螺旋CT表现具有各自的特征性，在诊断和鉴别诊断这三种疾病中具有重要价值。但是有时仅靠形态学鉴别仍很困难，仔细分析CT表现，结合临床病史、症状、体征、治疗效果及定期随访对三者的鉴别诊断有很大的帮助。利用一切现代化设备及手段，如DR、CT、MRI、纤维支气管镜脱落细胞学活检、痰液、胸水细胞学、穿刺检查等，可不断提高诊断率，减少误诊率。
[参考文献]
[1] 周新华.肺部弥漫性病变中肺癌和肺结核的影像鉴别[J].中国医师进修杂志，2006，29(3)：3.
[2] 余建群，杨志刚.血行播散型肺结核的螺旋CT表现特征[J].四川大学学报：医学版，2002，30(4)：363-365.
[3] 孟庆学，柳澄，田军.实用CT诊断学[M].北京：科学技术文献出版社，2009：292.
[4] 范红燕，侯艳军，赵彦民 ......
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