早期内镜治疗急性胆源性胰腺炎的疗效和安全性(2)
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使用SPSS 17.0软件包进行统计学分析。计量资料采用均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料采用百分率表示，组间对比采用χ2检验。以P < 0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
38例患者行内镜治疗，其中2例因十二指肠严重水肿、狭窄，内镜未能通过，成功率为94.7%(36/38)，未发生死亡病例。内镜治疗共发现单纯胆囊结石2例，胆总管结石27例，胆道蛔虫病3例，单纯乳头部憩室3例，胆总管下段炎性狭窄1例。胆总管结石和胆道蛔虫者一次性取石或蛔虫成功17例，6例因结石较多较大二次取石成功，另7例先行ENBD待病情稳定后行取石成功。36例患者经内镜治疗后4 d左右腹部体征好转，术后第1周左右血淀粉酶恢复正常范围。术后并发乳头括约肌切口出血2例，并发胆管炎1例。24例患者行内科保守治疗，治疗过程中有5例转外科手术，1例治疗无效死亡。两组各项观察指标见表1。
3 讨论
急性胆源性胰腺炎是一种严重复杂的急腹症，病情发展迅速，病程复杂，一旦发展成重症急性胰腺炎死亡率高达20%~35%[3-4]。胆道疾病是胆源性胰腺炎发病的基本原因，其主要由结石等因素通过共同通道导致胰胆管梗阻突然梗阻，胆汁逆流激活蛋白水解酶的级联反应和高压导致腺泡破坏[5]。急性胆源性胰腺炎早期多为水肿型胰腺炎，如果胆道梗阻不能迅速解除，病变可进展为急性坏死型胰腺炎，因此治疗急性胰腺炎的关键是解除梗阻，保持胰液引流通畅，阻断胰酶进一步被激活[5-6]。在20世纪70年代，急性胆源性胰腺炎曾被视为ERCP的禁忌证。但20世纪90年代中期以后，随着内镜和影像技术的迅速发展，对胆石性胆源性胰腺炎患者胆道结石的处理均发生了变化，治疗性ERCP可清除胆管结石、通畅胆道、减少胆汁胰管反流[7]。有报道显示，治疗性ERCP迅速改善患者的病情，并可减少复发和改善总体预后，成功率高达90%以上[8]。国外一项关于急性胆源性胰腺炎的前瞻性研究认为，对于急性胆源性胰腺炎患者均可进行早期内镜干预治疗[9]。
本研究中内镜组与对照组相比能迅速缓解症状，减轻病情，术后第2天血淀粉酶就明显降低，腹痛缓解时间、住院时间均明显缩短，治愈率明显提高。国内外研究认为，患者一旦确诊为胆源性急性胰腺炎，即应在72 h内行内镜治疗，最佳时间是24 h内，越早越对病情有利，一旦出现多脏器功能衰竭等严重并发症，则丧失内镜治疗机会，预后差[10-11]。国外研究报道，胆源性胰腺炎如果不及时治疗，复发的风险将为32%~61%[12]。国内报道指出，发病后72 h内接受治疗性ERCP的急性重性胆源性胰腺炎患者，在临床症状的缓解、生长抑素用量、住院时间及费用等都明显优于单纯药物治疗组[13]。
本研究中有6例患者二次取石，7例先行ENBD后行取石。有报道认为，在急诊内镜治疗时，ENBD的减压作用比取石更重要，对于一次性取石困难的患者或病情不稳定患者，先行鼻胆管引流，待躯体情况好转后再次行内镜下取石治疗，仍然有较好的疗效[14]。内镜组患者当中仅有2例切口少量出血，对症治疗后均快速止血，未出现穿孔、大出血等严重并发症，没有死亡病例出现。有报道显示，内镜治疗的主要并发症为胰腺炎、出血、胆管炎和十二指肠穿孔等，发生率约为10%，且多数不严重[15]。有研究表明，ERCP可显著减少急性胆源性胰腺炎患者的并发症发生率，但未见明显降低患者的病死率[16]。然而也有研究比较了急性胆源性胰腺炎患者24 h内行ERCP与先保守治疗72 h后再行ERCP的疗效，认为确诊后急性胆源性胰腺炎应尽早行ERCP和EST，可显著减少患者术后并发症发生率和死亡率[17]。
2002年美国国立卫生研究院推荐内镜治疗作为急性胆源性胰腺炎的早期治疗措施[18]。2005年美国消化内镜学会明确提出了ERCP是目前治疗胰腺疾病的一项重要手段。中国急性胰腺炎诊治指南中提出，当胆源性因素引起的急性胰腺炎患者应行ENBD或EST以解除梗阻因素而改善病情和降低胰腺炎的复发[19]。急诊治疗性ERCP是早期治疗ABP的有效方法，能早发现并解除急性胰腺炎的致病因素，迅速缓解急性胰腺炎的临床症状，最终降低并发症的发生率和病死率，具有微创性、起效快、效果显著、费用低等优势，逐渐被临床一线和广大患者所接受，这将可能成为临床治疗急性胆源性胰腺炎的首要选择[20]。
[参考文献]
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[2] Kapetanos DJ. ERCP in acute biliary pancreatitis [J]. World J Gastrointest Endosc [J]. 2010，16，2(1)：25-28.
[3] 李兆申，柏愚，王洛伟.急性胆源性胰腺炎内镜治疗进展[J].国外医学：消化系疾病分册，2004，4(1)：3-5.
[4] 黄传亮，曹洪贤，曾宪忠，等.急诊内镜对胆源性急性胰腺炎的早期治疗及临床应用观察[J].中国急救医学，2008，28(5)：471-472.
[5] Van Geenen EJ，Van Der Peet DL，Mulder CJ，et al. Recurrent acute biliary pancreatitis： the protective role of cholecystectomy and endoscopic sphincterotomy [J]. Surg Endosc，2009，23(5)：950-956.
[6] 姚时春，杨俊文，马升高，等 ......
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