峡部入路在甲状腺手术中的临床研究(2)
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1.3 统计学方法
应用SPSS 17.0软件包进行统计学处理，计量资料数据以均数±标准差(x±s)表示，比较采用t检验，计数资料采用百分率表示，组间对比采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1治疗组与对照组的手术时间、术中出血量、术后引流量
两组手术患者采集手术时间、术中出血量、术后引流量的相关数据，进行统计学分析，结果均为P < 0.05，具有统计学意义。见表1。
表1 治疗组与对照组的手术时间、术中出血量、术后引流量比较(x±s)
2.2 术后并发症比较
两组患者术后均进行严格随诊，治疗组术后随诊3~37个月，平均14.6个月。对照组术后随诊3~34个月，平均15.1个月。观察两组在并发症(喉返神经、甲状旁腺损伤)发生情况，并进行统计学分析。见表2。
表2 治疗组与对照组的术后并发症比较[n(%)]
3 讨论
正常甲状腺上极平甲状软骨中点，下极至第6气管环。峡部位于2、3、4气管环前方。受到病变腺体影响，上、下极位置可能发生变化。常规处理甲状腺上、下极有可能暴露困难。但甲状腺假被膜在双侧腺叶的背内侧和峡部的后面与甲状软骨、环状软骨和气管软骨环的软骨膜相连，形成甲状腺悬韧带，将腺体固定在喉及气管壁上[1]。峡部位置相对固定。基于这一解剖特点，本着先易后难的手术分离原则，首先处理峡部，然后再处理上下级，有利于拓宽手术空间，便于后续的上下极及背面的操作。两组数据统计分析结果均显示，在手术时间、术中出血量、术后引流量方面，治疗组比对照组减少，两组数据差异有统计学意义(P <0.05)。
甲状腺术后并发症发生与手术操作有直接关系。显露良好、解剖清晰、术中出血少、视野清楚，能明显减少甲状腺手术并发症的发生。就甲状旁腺损伤而言，有文献报道甲状旁腺血液供应受累，手术时结扎了甲状腺下动脉主干，术中操作粗暴损伤了供应甲状旁腺的吻合支，血管痉挛及栓塞坏死，导致甲状旁腺血供障碍，引起甲状旁腺功能低下，其可占术后甲状旁腺功能低下的80%[2]。现在在处理甲状腺上极血管时较多学者已不按传统方式结扎主干，而是分别结扎上动脉的上前分支，尽量保留上后分支供应上甲状旁腺的小分支，避免上极甲状旁腺缺血。处理下级血管时多于包膜内结扎下极血管分支，保留下甲状旁腺的血供[3]。峡部入路以解剖学特点为依据。首先分离峡部及甲状腺悬韧带和侧韧带，松解了甲状腺的固定韧带后，甲状腺叶的移动度明显增加。对处理甲状腺各血管更为有利。笔者在术中发现峡部入路处理上极时，甲状腺向下牵引变得更容易，牵引幅度明显增加，且甲状腺上极与甲状软骨间的间隙分离得更好。在分离上极的时候完全可以做到上前分支与上后分支分开结扎，保留甲状腺上动脉后支的部分小分支，以减少上甲状旁腺因血液供应受累而导致功能低下。同时因甲状腺在峡部及内侧的提前松解，使得甲状腺外侧及下极处理已变得更为方便，能准确进行包膜内各分支的离断结扎，较好地保护下甲状旁腺的血供，减少下甲状旁腺的损伤。本次临床试验治疗组中甲状旁腺的损伤率低于对照组(P <0.05)。
引起喉返神经轻重不等的麻痹多由于术中直接损伤：切断、扎住、挫伤、牵拉，很少由于术后血肿的压迫或附近瘢痕的牵引。手术时最易损伤喉返神经的地区，即所谓危险地区，是在甲状腺体背面，自喉返神经与甲状腺下动脉分支交叉处到环状软骨下缘、喉返神经进入喉内的一段[4]。多数学者认同：为了减少甲状腺手术中喉返神经损伤率，术中主动解剖喉返神经是避免神经损伤的最佳方法[5]。本临床研究中的甲状腺手术峡部入路首先处理峡部，然后再处理上下极，有利于拓宽手术空间，减少手术出血，使手术野清晰，解剖清楚，更利于显露喉返神经，减少喉返神经损伤的几率。治疗组中喉返神经损伤率低于文献报道的2.0%~8.2%[6]，也低于对照组(P <0.05)。
综上所述，甲状腺手术峡部入路优于传统手术入路，更加有利于手术显露，可缩短手术时间、减少手术出血及降低喉返神经及甲状旁腺损伤的发生率，值得临床推广应用。
[参考文献]
[1] 彭裕文.局部解剖学[M].5版.北京：人民卫生出版社，2001：38-39.
[2] 向元楚，何自力.甲状腺手术后甲状旁腺功能低下24例探讨[J].临床医学，2005，25(5)：55-55.
[3] 蒋正财，叶兵，董剑达.甲状腺全切患者甲状旁腺功能保护的诊疗体会[J].实用医学杂志，2010，16(15)：2787-2789.
[4] 吴阶平，裘法祖 ......
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