沙美特罗替卡松吸入剂对慢性阻塞性肺疾病Ⅲ~Ⅳ级疗效观察(2)
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1 资料与方法
1.1 一般资料
病例选自河北省承德市中心医院呼吸科2008年2月～2009年8月收治的84例COPD Ⅲ～Ⅳ级患者，按照中华医学会呼吸病学分会制订标准[5]对全部患者的诊断分期、分级筛查后，均符合以下条件：患者的支气管舒张试验结果呈阳性，无支气管哮喘病史；在短期(1个月内)无支气管急性发作病史；半年内无口服或者吸入糖皮质激素治疗支气管哮喘；排除入院治疗前2周使用抗生素、心血管病、自身免疫性疾病及其他肺部疾病患者。将其随机分为对照组和治疗组。治疗组42例，其中，男28例，女14例；年龄53～78岁，平均64.2岁；慢性阻塞性肺疾病全球倡议(global initiative for chronic obstructive lung disease, GOLD)病情分级：Ⅲ级26例(61.9%)，Ⅳ级16例(38.1%)。对照组42例，其中，男30例，女12例；年龄55～78岁，平均63.2岁；GOLD病情分级：Ⅲ级24例(57.1%)，Ⅳ级18例(42.9%)。两组患者在年龄、性别比例、病程方面差异无统计学意义(P > 0.05)，具有可比性。
1.2 方法
两组患者均戒烟、避免接触有害气体或有害颗粒，注意饮食营养，呼吸训练，必要时家庭氧疗。对照组给予口服缓释茶碱片，痰多黏稠者给予盐酸氨溴索口服等常规治疗，治疗组在此基础上给予吸入沙美特罗替卡松吸入剂(50 μg/250 μg)(商品名：舒利迭，葛兰素史克公司生产，每吸含沙美特罗50 μg，丙酸氟替卡松250 μg)1次1吸，1日2次，疗程为3个月。两组均按需吸入沙丁胺醇气雾剂。
1.3 观察项目
用药前及疗程结束后详细观察记录临床症状、呼吸困难改善情况及药物不良反应，采用德国JeagerMS-PET型肺功能分析仪，固定专人对所有患者在用药前、用药后3个月进行肺通气功能测定[FEV1、FEV1占预计值的百分比(%)、FVC、FEV1/FVC(%)]，测定需重复2次，取其高值，2次检查差值需<5%。记录治疗期间的不良反应。
1.4 疗效判定标准
显效：咳嗽、咳痰、喘息症状明显改善，哮鸣音明显减少或基本消失；有效：有间断咳嗽、痰少，喘息不明显，哮鸣音明显减少或基本消失；否则为无效。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。
1.5 统计学方法
采用SPSS 13.0统计学软件包进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差(x±s)表示，组间比较及治疗前后比较均采用t检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组临床疗效比较
治疗组显效21例，有效19例，无效2例，总有效率为95%；对照组显效14例，有效18例，无效10例，总有效率为76%。两组总有效率比较差异有统计学意义(P < 0.05)。
2.2 两组治疗前后肺功能变化比较
治疗组FEV1、FEV1/预计值、FEV1/FVC治疗前后比较差异均有统计学意义(均P < 0.05)；而对照组治疗前后差异均无统计学意义(均P > 0.05)。见表2。
2.3 两组不良反应比较
两组均未见明显的副作用，治疗组有1例患者出现口腔霉菌感染停药，有1例患者出现口干、咽部不适，可自行缓解。
3 讨论
COPD是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。COPD主要累及肺脏，但也可引起全身(或称肺外)的不良效应。因此，如何预防和控制症状严重化是治疗COPD的关键。随着患者肺功能进行性下降，其基本的劳动能力甚至活动能力都会受到严重影响，不仅对患者家人造成经济、心理的伤害，也给社会带来一定负担。治疗COPD首先要根据病情的严重程度，如果患者药物不良反应不明显或病情无恶化，以维持同一药物水平长期规律治疗为主，再逐步增加治疗，这样可一定程度缓解病情严重程度和急性加重的频率。另外，不推荐对患者采用长期口服糖皮质激素来治疗COPD，临床上患有COPD和症状加重的FEV1<50%预计值(Ⅲ级和Ⅳ级)患者比较适用长期的规律性吸入ICS治疗，可明显降低病情急性加重发生率，使患者生活质量得到改善，如果患者在COPD的稳定期使用这种长期吸入糖皮质激素治疗法，其FEV1的降低趋势并不能得到很好的抑制。ICS和沙美特罗单独使用的治疗效果较两者联合的治疗效果要差很多，目前较常用的联合制剂主要有布地奈德联合福莫特罗制剂和氟替卡松联合沙美特罗制剂。
沙美特罗替卡松吸入剂既有抗炎又有持续扩张支气管的作用，且在疗效上互补。Barnes等[6]在对140例中重度COPD患者进行为期3个月的随机、双盲、安慰剂对照研究中，通过比较COPD患者支气管黏膜活检标本以及诱导痰标本中的炎症细胞和炎症介质数量，证明沙美特罗替卡松吸入剂对COPD炎症有较广泛的抗炎作用。
沙美特罗在COPD的治疗中逐渐得到重视，因为沙美特罗在舒张支气管的同时对气道平滑肌细胞的增殖和炎症介质释放也有抑制作用，减少中性粒细胞减少的聚集和激活，刺激黏液纤毛转运，并对气道上皮细胞具有保护作用[5]，Bourbeau等[7]对60例COPD稳定期患者进行支气管黏膜活检，结果表明，与安慰剂相比，沙美特罗替卡松吸入剂(50 μg/500 μg，2次/d)可以显著减少CD8+T淋巴细胞和巨噬细胞，有更明显的抗COPD炎症作用，而单用氟替卡松没有此作用，这可能与氟替卡松/沙美特罗在分子和受体水平上的协同作用有关。
本研究实验组治疗后功能性呼吸困难分级下降，活动耐力较前增强，而对照组活动耐力较前无明显变化。治疗组FEV1、FEV1/预计值、FEV1/FVC治疗前后比较FEV1改善29.0%，FEV1/预计值改善21.0%，FEV1/FVC改善20.5%，均有统计学意义，提示沙美特罗替卡松吸入剂改善COPD患者肺功能。Mahler等[8]和Hanania等[9]分别在两项研究中评价沙美特罗替卡松吸入剂的疗效，发现联合给药与安慰剂比较，能显著改善给药前患者的FEV1；就改善呼吸困难变化指数而言，氟替卡松/沙美特罗的作用比安慰剂更明显。
本研究发现，治疗组仅1例患者出现口腔霉菌感染停药1周，口腔霉菌感染消失，再次指导吸入后未再出现口腔霉菌感染。1例患者出现口干、咽部不适，可自行缓解，提示沙美特罗替卡松吸入剂患者耐受性好，副作用小。TORCH研究3年的安全性数据显示，沙美特罗替卡松吸入剂总体耐受性良好 ......
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