单次肌松药全身麻醉下进行神经外科手术的可行性(2)
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记录患者的手术时间、得普利麻、瑞芬太尼使用量、体动次数、残余肌松发生率(定义为TOF<90%)，拔管时间(从停药至拔除气管插管)，每15分钟记录平均气道压直到手术结束。术后由外科医师进行麻醉效果评分：1分为效果满意，2分为良好，3分为效果不佳，4分影响手术进行。
1.3 统计学方法
采用SPSS 13.0统计软件进行分析，计量资料采用均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料采用百分率表示，组间对比采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
A组2例患者因失血过多，S组1例患者因外科原因需带气管插管回ICU，退出观察，共57例患者完成试验。两组患者单次使用肌松药后均无需再用，顺利完成手术。术中两组患者手术时间、气道压、静脉麻醉药用量、体动次数、呛咳次数、拔管时间和外科麻醉评价比较，差异无统计学意义(P > 0.05)，见表2。S组2例患者在摆体位时(俯卧位)出现一过性呛咳，因手术尚未开始未做处理，以后未再出现。
3 讨论
常用的肌松药分为去极化、非去极化两类。试验中，两组患者分别使用了两类肌松药中的一种。结果显示，不论单次使用哪一类肌松药，都可以保证安静的术野和正常的机械通气。说明单次使用肌松药后，仅用得普利麻、瑞芬太尼静脉泵入，即可达到镇静、镇痛、术野平静的外科要求，气管插管后不再需要肌松药。大多数情况下，手术医师并不关心患者是否使用了肌松药，只要术野安静，外科麻醉评分均为优良。据此推知：在这一麻醉深度下，即使不用肌松药，患者的神经肌肉接头信息传导保持正常，患者也不会发生体动，从而使神经外科手术顺利进行。
BIS值是常用麻醉深度监测方法中较为可靠的一种[3-4]。BIS主要反映大脑皮质的兴奋或抑制状态，能很好地监测麻醉深度中的镇静成分。Milne等[4]和Myles 等[5]的研究显示，BIS监测不但能够指导精确地使用麻醉药，同时还能确保患者术中无知晓、术后无记忆。试验患者全程采用BIS监测，主要是为了保证手术过程中麻醉深度的平稳一致，同时，也是为了探究达到这样的麻醉深度所需的普利麻和瑞芬太尼剂量。结果显示，这组数据是的普利麻70.5～72.5 μg/(kg·min)，瑞芬太尼 0.15～0.16 μg/(kg·min)。维持试验患者的BIS在30～60，是常规全身麻醉的基本要求和推荐深度[6]，在此深度下，患者既无术中知晓，也不会因麻醉过深造成中枢抑制，对神经系统的影响与其他全身麻醉方式没有差别。
过去曾有人试验在神经外科手术中不用肌松药，发现单纯瑞芬太尼可减少外科刺激引起的身体运动[13]，但不能使患者保持完全无体动。本试验联合使用得普利麻与瑞芬太尼，有效强化了瑞芬太尼的作用，达到了神经肌肉非阻滞状态下患者无体动的目的。
常规神经外科麻醉是全程多次使用肌松药的。反复使用肌松药存在致命的副作用[8-9]，手术过程中，由于肌肉瘫软掩盖了患者可能的体动，易于发生麻醉深度不足、术中知晓、组胺释放等现象；术后又会引起呼吸抑制、苏醒延迟、肌松残余等问题，特别是长时间的手术[10-11]。常规全身麻醉后的残余神经肌肉阻滞发生率很高，术中即使只用中效肌松药，肌松残留率仍高达30%～40%以上。与常规不同的是，单次使用肌松药的患者在手术进行初期，神经肌肉传导就已恢复正常。肌松监测结果显示，A组在(56.5±15.5)min、S组在(10.4±3.5)min后肌松作用消失，这保证了患者在手术结束后肌张力完全恢复，即残余肌松发生率为零。其优点是显而易见的：第一，患者能够及时拔除气管插管，上呼吸道和气管活动协调性正常[12]，不会发生呕吐误吸或通气不足；第二，患者术中肌张力正常，可配合各种神经功能定位；第三，术毕不需要使用肌松拮抗药，节省了麻醉费用。
S组2例患者在麻醉诱导后摆体位时发生了轻微呛咳，未做处理自行停止。考虑是患者在体位变动特别是搬动头部时，气管插管位移刺激气管引起的。在术毕拔管阶段也发现，即使是在BIS值低于60的麻醉深度下，刺激气管也会引起咳嗽反射。这说明常规的全麻镇静深度不能完全抑制患者的呛咳反射。为防止术中呛咳引起的颅内压升高，无肌松状态下不宜进行刺激咽喉、吸引气管等操作。
本组患者全部用间歇正压通气方式维持呼吸，术中气道压力始终维持在13 cm H2O左右，试验中未发现任何人机对抗现象，考虑这是异丙酚复合瑞芬太尼静脉输注引起的呼吸抑制作用。Moerman等[13]给无痛结肠镜检查的患者使用瑞芬太尼，若以0.125 μg/(kg·min)的速度输注2 min后再以0.05 μg/(kg·min)维持，可造成84%(16/19)的患者呼吸抑制；本试验瑞芬太尼用量[0.15～0.16 μg/(kg·min)]远大于Moerman的用量，与异丙酚合用，这应该是机械通气未受干扰的主要原因。
总之，单次肌松药气管插管后不再使用肌松药，可维持较好的开颅手术条件，保证安全的气道畅通和机械通气，单次肌松药全身麻醉下进行神经外科手术是完全可行的。
[参考文献]
[1] Keifer JC，Dentchev D，Little K，et al. A retrospective analysis of a remifentanil/propofol general anesthetic for craniotomy before awake functional brain mapping [J]. Anesth Analg，2005，101(2)：502-508.
[2] Carrabba G，Venkatraghavan L， Bernstein M. Day surgery awake craniotomy for removing brain tumours：technical note describing a simple protocol [J] ......
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