院前急救及全面护理在32例儿童充血性心力衰竭救治中的分析(2)
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1.3.1.2 肺循环瘀血的临床观察 由于肺瘀血使肺毛细血管气体交换受阻及肺弹性减退，肺静脉压力增高。通过迷走神经反射引起呼吸增快、呼吸表浅、发绀，婴儿呼吸可达60~100次/min。肺静脉压力增高还可导致支气管黏膜水肿，充血而出现干咳，严重者可咯出泡沫样血痰，肺部可闻湿性啰音或哮呜音、肺循环瘀血常提示左心衰，护理人员应密切注意。
1.3.1.3 体循环瘀血的临床观察 体循环瘀血最早、最常见的体征是肝脏进行性肿大。婴儿长期肝瘀血可出现轻度黄疸，年长儿可诉肝区痛或触痛，在护理观察中应子重视。由于血流瘀滞组织自血液中吸取氧量增多，使毛细血管内血液中的还原血红蛋白增多而有不同程度的发绀。由于体循环瘀血，静脉压增高，肾滤过率降低等因素可致水钠潴留，液体积聚于组织间质而出现水肿。体循环瘀血还可引起消化功能低下、食欲不振、尿少、心律失常等表现。
1.3.2 体位护理
卧床休息患儿重度心衰或心功能三、四级者必须绝对卧床休息，以减轻心脏负担。年长儿可取半卧位，两腿下垂，有助于改善肺活量，减少静脉回心血量；婴儿可将头部抬高20°～30°或置于婴儿睡椅中，注意患儿衣被要宽松，以利胸廓的自由扩张。当患儿呼吸、心率正常，水肿消退，肝脏缩小，可逐渐开始活动，根据病情逐渐增加活动量，婴幼儿要避免剧烈哭闹[4]。
1.3.3 环境条件
患儿居住环境应保持安静，最好住单间，或放置心脏监护室，环境要安静，病室空气要保持新鲜，室温为22～24℃，湿度为55%～65%。应采取各种方法避免患儿烦躁、哭吵，各项治疗、护理、检查集中进行。动作轻柔，避免一切不良刺激，年长儿应做好心理护理以消除紧张情绪。必要时遵医嘱给与镇静剂。
1.3.4 饮食护理
饮食以低盐、高热量、高维生素、高蛋白、易消化的食物，少食多餐为宜。重度心衰心功能四级者忌盐，心功能三级者可用低盐饮食(每日在500～1 000 mg)。婴儿一般仍给牛奶，不必限盐。实行少食多餐，避免过饱使胃部膨胀而压迫心脏。少食甜食及易产气的食物，防止胃肠道胀气，使膈肌上升压迫心脏，加重心衰并降低食欲。为防止便秘应给予香蕉、苹果等水果，以保持排便通畅。婴幼儿食物以匙喂给，新生儿可用滴管喂奶。以免因吸吮用力加重心脏负担或吸吮无力而不愿进食，病情严重者可给予鼻饲管喂养。
1.3.5 特殊患儿的吸氧护理
氧气吸入患儿呼吸困难或发绀时应及时给氧吸入。一般患儿轻度缺氧，吸入氧流量为0.5～2.0 L/min；中度缺氧者吸入氧流量为2～4 L/min；重度缺氧者吸入氧流量为4～6 L/min。若用鼻导管给氧引起患儿烦躁不安，可改用鼻塞法或面罩给氧。急性左心衰患儿吸氧时湿化瓶内盛25%～30%的酒精，每次吸氧5～10 min，间隔15～20 min，重复1～2次，可使肺泡表面张力减低，增加气体与肺泡壁的接触面积，改善气体交换。
1.3.6 预防医院感染
由于患儿病情重，抵抗力低下，易并发医院感染，应加强消毒隔离工作，防止医院感染。
1.3.7 皮肤护理
因患儿多数取半坐卧位，体虚多汗，血液循环差，并伴有不同程度的水肿，受压皮肤易损伤，尤其是肩胛骨、骶骨、尾骨、髂骨等骨隆处。每日用温水擦浴，50%酒精按摩受压部位后涂抹滑石粉，每日2～3次。保持衣、被、床单清洁、干燥。消瘦患儿臀部垫气圈(水肿者垫棉垫圈)，定时更换体位，防止压疮发生。周围血液循环不良者，应用热水袋保暖，促进末梢血液循环，但需防止烫伤。
1.3.8 出院护理
出院指导因由责任护士详细向家长介绍病情及回家后的护理要点，避免过度劳累，不做剧烈活动，随气候变化添加衣服，防止受凉感冒，定期到医院门诊复查。
1.4 统计学方法
对所得数据用SPSS 13.0软件进行统计学分析，计数资料采用百分率表示，组间对比采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
实验组总有效率为93.75%，对照组总有效率为75.00%，两组总有效率比较，差异有统计学意义(P < 0.05)。见表1。
表1 两组患儿救治结果比较
注：与对照组比较，▲P < 0.05
3 结论
儿童时期发生充血性心力衰竭，在儿童所患疾病中属于急危重症[5]，如果不采取合理有效的治疗和护理方法，很容易造成儿童死亡的后果。引起患儿心衰的原因很多，由于心脏前负荷过度或不足、后负荷加重、心肌收缩力减弱、心率与心律失常等调节心功能因素的变化均可导致心衰。临床根据引起心衰原发疾病不同可归纳为心源性、肺源性、肾源性等疾病所致的心衰。①心肌收缩力减弱：如各种原因所致的心肌炎、心肌病等均可影响心肌收缩状态，使射血分数与心排出量下降导致心衰。临床常见的有病毒性心肌炎、中毒性心肌炎、心内膜弹力纤维增生症、风湿性心瓣膜病等。②前负荷过度或不足：常见于左向右分流型先天性心脏病(房、室间隔缺损、动脉导管未闭)、二尖瓣或主动脉办关闭不全等，因血液的分流或反流使心室容量负荷增加而致心衰。此外，甲亢、贫血、静脉输液过多等可增加血容量，加重前负荷致心衰。由于限制性心肌病、心包疾病等可使左或右室舒张期充盈不足，心排出量减少而致心衰。③后负荷过重：如高血压、主动脉缩窄等增加左室射血阻抗，可致左心衰；二尖瓣狭窄、肺动脉高压等增加右室后负荷，引起右心衰。④心率与心律失常：心率过快或异位性心动过速等使心室舒张期缩短，心室充盈减少及心肌耗氧量增加，心排血量减少。心率过缓时，虽然每搏量有所增加，但每分钟排血量仍然下降[6]。
治疗原则：①卧床休息，必要时镇静；②吸氧；③积极治疗原发病。本实验选择多巴胺联合米力农[7]进行院前急救，同时采取积极有效的护理措施，实验组总有效率(93.75%)明显高于对照组(75.00%)(P < 0.05)。所以，该方法是一种适合在临床应用的儿童充血性心力衰竭院前急救和护理手段。
[参考文献]
[1] 朱彩玲，车卫东.充血性心力衰竭相关知识药物治疗新进展[J].中国社区医师：医学专业，2010，12(24)：22-23.
[2] 王莹.儿童急性心力衰竭的诊断和治疗[J].实用儿科临床杂志，2008，23(6)：405-407.
[3] 胡亚美 ......
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