全麻诱导不同通气方式对中心静脉压的影响
[摘要] 目的 探讨全身麻醉诱导时低潮气量高频率辅助通气与高潮气量低频率辅助通气对中心静脉压的影响，选出对循环血流动力学影响较小的辅助通气方式。 方法 选择2010年3月～2011年7月于江门市中心医院行全身麻醉的患者120例，随机分为两组，每组60例。Ⅰ组在全麻诱导准备插管前采用低潮气量高频率辅助通气，Ⅱ组在全麻诱导准备插管前采用高潮气量低频率辅助通气，全程监测心率、血氧饱和度、平均动脉压、中心静脉压，分别记录患者在全麻诱导前、全麻诱导时、气管插管后的中心静脉压值(CVP)，比较两组CVP值的变化。 结果 全麻诱导前及气管插管后两组CVP值差异无统计学意义(P > 0.05)，全麻诱导时Ⅱ组CVP值明显比Ⅰ组低，差异有统计学意义(P < 0.05)。 结论 全麻诱导时低潮气量高频率辅助通气对CVP的影响小，较高潮气量低频率辅助通气对CVP的影响较大，但持续时间很短，在气管插管后，这种影响即消失。
[关键词] 全麻诱导；通气方式；中心静脉压
[中图分类号] R471[文献标识码] A[文章编号] 1673-7210(2012)03(a)-0071-02
, 百拇医药
全身麻醉诱导时由于阻断患者自主呼吸，需采用辅助通气维持供氧，它和自主呼吸不同，是一种人工间歇正压通气，将氧气强制性吹入肺中，改变胸腔压力，对循环系统尤其是静脉回流系统有一定的影响，通过监测中心静脉压(CVP)来检测全麻诱导通气方式对循环动力学的影响，可以选择更恰当的全麻诱导通气方式。本研究选择2010年3月～2011年7月于江门市中心医院行全身麻醉的患者60例，对其行高潮气量低频率辅助通气，效果良好。现将结果报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2010年3月～2011年7月于江门市中心医院行全身麻醉的患者120例，其中，男66例，女54例。将患者随机分为两组，即Ⅰ组和Ⅱ组，两组患者的性别、年龄、体重、ASA分级差异均无统计学意义(P > 0.05)，具有可比性。
入选标准：行择期手术的清醒患者；理解并同意参与本研究；年龄25～62岁，体重40～78 kg；无严重心肺疾病及其他严重基础病史；心电图及胸片无严重异常改变，肝肾功能正常，ASAⅠ～Ⅲ级。
, 百拇医药
排除标准：患者不清醒或拒绝合作；有严重心肺疾病及其他严重基础病史；患者重要器官功能(心、肺、肝、肾)异常或患者存在深静脉穿刺禁忌证。
1.2 方法
所有患者按全身麻醉常规准备，术前30 min肌注东莨菪碱0.3 mg，咪达唑仑0.5 mg/kg。入室后常规开放右侧上肢静脉，进行心电图、无创血压、血氧饱和度监测。局麻下行右颈内静脉穿刺，持续监测CVP值。采用舒芬太尼0.3 μg/kg+咪达唑仑0.04 mg/kg+丙泊酚2 mg/kg+维库溴铵0.15 mg/kg诱导插管。患者在全麻诱导时予双手托下颌法面罩供氧，麻醉机机控模式，Ⅰ组患者潮气量6 mL/kg，呼吸频率18 次/min，Ⅱ组患者潮气量10 mL/kg，呼吸频率11 次/min，分别记录两组患者在全麻诱导前、全麻诱导时、气管插管后的CVP值。
1.3 观察指标
, 百拇医药
全程监测心率、血氧饱和度、平均动脉压、中心静脉压、呼气末二氧化碳分压，分别记录患者在全麻诱导前、全麻诱导时、气管插管后的CVP值，比较两组CVP值的变化。
1.4 统计学方法
数据采用SPSS 10.0统计软件进行分析，计量资料数据以均数±标准差(x±s)表示，组间两两比较采用LSD-t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 全麻诱导过程中两组HR、SpO2、MAP、ETCO2变化
全麻诱导过程中所有患者HR、SpO2、MAP、ETCO2值均于正常范围内，两组比较差异无统计学意义(P > 0.05)。见表1。
2.2 全麻诱导过程中两组CVP值比较
, 百拇医药
结果显示，全麻诱导前两组CVP值均于正常范围内，差异无统计学意义(P > 0.05)。全麻诱导时Ⅱ组CVP值明显比Ⅰ组低，但Ⅰ、Ⅱ组值均在正常范围内(P < 0.05)。气管插管后两组CVP值均于正常范围内，差异无统计学意义(P > 0.05)。见表2。
3 讨论
全身麻醉诱导时实行手控辅助通气目的是提高机体氧的储备量和肺内氧浓度，纠正潜在的低氧血症，缓冲进行气管插管操作无通气期的缺氧和二氧化碳蓄积，延长气管插管期呼吸停止的时限。CVP是测定位于胸腔内的上、下腔静脉或右心房内的压力，是衡量右心对排出回心血量能力的指标[1]。在现代临床上，监测CVP和肺毛细血管楔压(PCWP)被认为是测定循环动力学变化上最重要的两个指标。其中，测定PCWP所需的肺动脉球囊导管等技术设备并非所有医院都具备，而监测CVP相对容易。全身麻醉诱导时通气和自主呼吸不同，是一种人工间歇正压通气，通过挤压气囊，将氧气强制性吹入肺中，改变胸腔压力，对循环系统尤其是静脉回流系统有一定的影响。一般认为，机械通气可使胸腔内压增高，导致静脉回流减少，心脏前负荷降低，其综合效应使患者心排血量降低，血压降低，器官灌注受到影响[2-3]，且随着潮气量的升高，后负荷的增加亦参与了心功能的降低[4]。现代麻醉学明确指出：间歇正压通气时，若呼吸频率过快或潮气量太大，可引起过度通气，使胸内压增高，静脉回心血量减少，致使心排血量下降，血压下降，严重影响冠状动脉血管灌注压。对于血容量正常的患者，间歇正压通气和暂停通气时所测的CVP值差异无统计学意义，而对于低血容量的患者间歇正压通气和暂停通气时所测的CVP值差异有显著的统计学意义[5]。
, 百拇医药
在麻醉及手术中，绝大多数的麻醉意外出现于诱导期，这是因为诱导时在较短的时间改变了患者的生理状态，对于气管插管全身麻醉来讲由于患者的神志呼吸循环都被抑制，影响尤为巨大。在麻醉诱导过程中，药物的使用、Hb、PaCO2，甚至体温都会影响循环动力学的变化[6]。本研究在排除了麻醉药物、患者基础情况、患者进行全麻诱导时生命体征变化等影响因素后显示，全麻诱导时低潮气量高频率辅助通气对CVP的影响小，较高潮气量低频率辅助通气对CVP的影响较大，提示在麻醉诱导过程中不同的潮气量及呼吸频率变化对患者的循环产生不同的影响，但此影响持续时间很短(在气管插管后，这种影响即消失)。对于血容量正常无心肺基础病史的手术患者，这种影响不会造成严重后果，而对于低血容量或有心肺基础病史的老年患者，由于其呼吸循环代偿能力较差，这种影响可能会导致严重后果，因此，对于低血容量或有心肺基础病史的患者，在麻醉诱导时采用低潮气量高频率辅助通气方式较为适宜。
[参考文献]
[1]Wilson RF. Critical care manual：applied physiology and principles of therapy [M]. Philadelphia：F.A. Davis Company，1992：17-19.
, 百拇医药
[2]Goertz A，Heinrich H. Hemodynamic effects of different ventilatory patterns [J]. Chest，1991，99(5)：1166-1171.
[3]Valentine DD，Hammond MD，Downs JB，et al. Distribution of ventilation and perfusion with different modes of mechanical ventilation[J]. Am Rev Respir Dis，1991，143(6)：1262-1266.
[4]李敏，秦英智，马丽君.不同呼气末正压设定对机械通气患者血流动力学及心功能的影响[J].中国危重病急救医学，2006，18(6)：359-362.
[5]王翠云.机械通气对CVP影响的研究现状[J].安徽医药，2010，14(9)：1093-1095.
[6]洪群英，白春学，宋元林，等.双水平压力调节通气与反比通气对健康及急性肺损伤犬心肺功能影响的比较研究[J].中国危重病急救医学，2002，14(3)：134-137.
(收稿日期：2011-11-04本文编辑：卫 轲), 百拇医药(程芳 林华赋 周毅)
[关键词] 全麻诱导；通气方式；中心静脉压
[中图分类号] R471[文献标识码] A[文章编号] 1673-7210(2012)03(a)-0071-02
, 百拇医药
全身麻醉诱导时由于阻断患者自主呼吸，需采用辅助通气维持供氧，它和自主呼吸不同，是一种人工间歇正压通气，将氧气强制性吹入肺中，改变胸腔压力，对循环系统尤其是静脉回流系统有一定的影响，通过监测中心静脉压(CVP)来检测全麻诱导通气方式对循环动力学的影响，可以选择更恰当的全麻诱导通气方式。本研究选择2010年3月～2011年7月于江门市中心医院行全身麻醉的患者60例，对其行高潮气量低频率辅助通气，效果良好。现将结果报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2010年3月～2011年7月于江门市中心医院行全身麻醉的患者120例，其中，男66例，女54例。将患者随机分为两组，即Ⅰ组和Ⅱ组，两组患者的性别、年龄、体重、ASA分级差异均无统计学意义(P > 0.05)，具有可比性。
入选标准：行择期手术的清醒患者；理解并同意参与本研究；年龄25～62岁，体重40～78 kg；无严重心肺疾病及其他严重基础病史；心电图及胸片无严重异常改变，肝肾功能正常，ASAⅠ～Ⅲ级。
, 百拇医药
排除标准：患者不清醒或拒绝合作；有严重心肺疾病及其他严重基础病史；患者重要器官功能(心、肺、肝、肾)异常或患者存在深静脉穿刺禁忌证。
1.2 方法
所有患者按全身麻醉常规准备，术前30 min肌注东莨菪碱0.3 mg，咪达唑仑0.5 mg/kg。入室后常规开放右侧上肢静脉，进行心电图、无创血压、血氧饱和度监测。局麻下行右颈内静脉穿刺，持续监测CVP值。采用舒芬太尼0.3 μg/kg+咪达唑仑0.04 mg/kg+丙泊酚2 mg/kg+维库溴铵0.15 mg/kg诱导插管。患者在全麻诱导时予双手托下颌法面罩供氧，麻醉机机控模式，Ⅰ组患者潮气量6 mL/kg，呼吸频率18 次/min，Ⅱ组患者潮气量10 mL/kg，呼吸频率11 次/min，分别记录两组患者在全麻诱导前、全麻诱导时、气管插管后的CVP值。
1.3 观察指标
, 百拇医药
全程监测心率、血氧饱和度、平均动脉压、中心静脉压、呼气末二氧化碳分压，分别记录患者在全麻诱导前、全麻诱导时、气管插管后的CVP值，比较两组CVP值的变化。
1.4 统计学方法
数据采用SPSS 10.0统计软件进行分析，计量资料数据以均数±标准差(x±s)表示，组间两两比较采用LSD-t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 全麻诱导过程中两组HR、SpO2、MAP、ETCO2变化
全麻诱导过程中所有患者HR、SpO2、MAP、ETCO2值均于正常范围内，两组比较差异无统计学意义(P > 0.05)。见表1。
2.2 全麻诱导过程中两组CVP值比较
, 百拇医药
结果显示，全麻诱导前两组CVP值均于正常范围内，差异无统计学意义(P > 0.05)。全麻诱导时Ⅱ组CVP值明显比Ⅰ组低，但Ⅰ、Ⅱ组值均在正常范围内(P < 0.05)。气管插管后两组CVP值均于正常范围内，差异无统计学意义(P > 0.05)。见表2。
3 讨论
全身麻醉诱导时实行手控辅助通气目的是提高机体氧的储备量和肺内氧浓度，纠正潜在的低氧血症，缓冲进行气管插管操作无通气期的缺氧和二氧化碳蓄积，延长气管插管期呼吸停止的时限。CVP是测定位于胸腔内的上、下腔静脉或右心房内的压力，是衡量右心对排出回心血量能力的指标[1]。在现代临床上，监测CVP和肺毛细血管楔压(PCWP)被认为是测定循环动力学变化上最重要的两个指标。其中，测定PCWP所需的肺动脉球囊导管等技术设备并非所有医院都具备，而监测CVP相对容易。全身麻醉诱导时通气和自主呼吸不同，是一种人工间歇正压通气，通过挤压气囊，将氧气强制性吹入肺中，改变胸腔压力，对循环系统尤其是静脉回流系统有一定的影响。一般认为，机械通气可使胸腔内压增高，导致静脉回流减少，心脏前负荷降低，其综合效应使患者心排血量降低，血压降低，器官灌注受到影响[2-3]，且随着潮气量的升高，后负荷的增加亦参与了心功能的降低[4]。现代麻醉学明确指出：间歇正压通气时，若呼吸频率过快或潮气量太大，可引起过度通气，使胸内压增高，静脉回心血量减少，致使心排血量下降，血压下降，严重影响冠状动脉血管灌注压。对于血容量正常的患者，间歇正压通气和暂停通气时所测的CVP值差异无统计学意义，而对于低血容量的患者间歇正压通气和暂停通气时所测的CVP值差异有显著的统计学意义[5]。
, 百拇医药
在麻醉及手术中，绝大多数的麻醉意外出现于诱导期，这是因为诱导时在较短的时间改变了患者的生理状态，对于气管插管全身麻醉来讲由于患者的神志呼吸循环都被抑制，影响尤为巨大。在麻醉诱导过程中，药物的使用、Hb、PaCO2，甚至体温都会影响循环动力学的变化[6]。本研究在排除了麻醉药物、患者基础情况、患者进行全麻诱导时生命体征变化等影响因素后显示，全麻诱导时低潮气量高频率辅助通气对CVP的影响小，较高潮气量低频率辅助通气对CVP的影响较大，提示在麻醉诱导过程中不同的潮气量及呼吸频率变化对患者的循环产生不同的影响，但此影响持续时间很短(在气管插管后，这种影响即消失)。对于血容量正常无心肺基础病史的手术患者，这种影响不会造成严重后果，而对于低血容量或有心肺基础病史的老年患者，由于其呼吸循环代偿能力较差，这种影响可能会导致严重后果，因此，对于低血容量或有心肺基础病史的患者，在麻醉诱导时采用低潮气量高频率辅助通气方式较为适宜。
[参考文献]
[1]Wilson RF. Critical care manual：applied physiology and principles of therapy [M]. Philadelphia：F.A. Davis Company，1992：17-19.
, 百拇医药
[2]Goertz A，Heinrich H. Hemodynamic effects of different ventilatory patterns [J]. Chest，1991，99(5)：1166-1171.
[3]Valentine DD，Hammond MD，Downs JB，et al. Distribution of ventilation and perfusion with different modes of mechanical ventilation[J]. Am Rev Respir Dis，1991，143(6)：1262-1266.
[4]李敏，秦英智，马丽君.不同呼气末正压设定对机械通气患者血流动力学及心功能的影响[J].中国危重病急救医学，2006，18(6)：359-362.
[5]王翠云.机械通气对CVP影响的研究现状[J].安徽医药，2010，14(9)：1093-1095.
[6]洪群英，白春学，宋元林，等.双水平压力调节通气与反比通气对健康及急性肺损伤犬心肺功能影响的比较研究[J].中国危重病急救医学，2002，14(3)：134-137.
(收稿日期：2011-11-04本文编辑：卫 轲), 百拇医药(程芳 林华赋 周毅)