胸腰椎骨折的微创手术进展(1)
[摘要] 胸腰椎骨折微创手术是当代脊柱外科的必然发展趋势。随着科技的进步与社会的发展，微创理念的影响力也将越来越大。然而在不断发展的同时，随之而来的问题也要求进行思考和探讨。本文将对胸腰椎骨折微创手术的进展及思考简单作一综述，旨在为胸腰椎骨折的治疗提供依据。
[关键词] 胸椎；腰椎；脊柱骨折；微创脊柱外科
[中图分类号] R687.3[文献标识码] A[文章编号] 1673-7210(2012)03(c)-0016-03
Development on minimally invasive thoracolumbar fracture surgery
HUANG Jianfeng NING Jinlong CEN Dingshan
Department of Orthopaedics, the Hospital of Traditional Chinese Medicine of Hezhou City, Guangxi Zhuang Autonomous Region, Hezhou 542800, China
, http://www.100md.com
[Abstract] The minimally invasive thoracolumbar fracture surgery is an inevitable trend in the development of modern spine surgery. With the development of science and society, the influence of minimally invasive concept is now increasingly great. Although it has gotten great progress, a number of problems remain to be solved. This article has a simple overview about the thought and development of the minimally invasive thoracolumbar fracture surgery in order to provide basis forthoracolumbar fracture surgery.
, 百拇医药
[Key words] Thoracic vertebrae; Lumbar vertebrae; Spinal fracture; Minimally invasive spine surgery
现代外科的重要发展趋势是手术的智能化、微创化、有限化以及替代化。1937年，微创脊柱外科理念首次被提出，1963年Smith在治疗坐骨神经痛患者时采取了向椎间盘注射胶原酶的治疗方案，首次将该理念转化为了现实。目前微创技术在胸腰椎骨折手术方面的应用越来越普遍，它比传统胸腰椎骨折手术切口更小，内环境更加稳定，全身和局部反应更轻，组织愈合更快，功能恢复时间更短以及心理效应更好，临床上越来越受到重视。胸腰椎骨折的微创技术大致包括经皮技术以及内窥镜技术，均取得了较好的临床效果，但是也存在一定的问题需要进行深入的研究和探讨。本文将对微创技术在胸腰椎骨折方面的应用进展以及相关思考进行简单综述以供参考：
1 胸腰椎骨折微创技术
, 百拇医药
1.1 经皮技术
1.1.1 经皮椎体成型术经皮椎体成形术(percutaneous vertebroplasty，PVP)，是指经皮通过椎弓根或椎弓根外向椎体内注入骨水泥以达到增加椎体的强度和稳定性、防止塌陷、缓解疼痛、甚至部分恢复椎体高度为目的一种微创脊椎外科技术。经皮椎体成型术是近年来微创外科领域比较成功的技术，广泛用于治疗骨质疏松性椎体骨折以及预防性治疗骨折可能性较高的椎体，效果显著[1]。目前，PVP止痛的机制尚无定论，通常认为有以下原因：①骨水泥凝固时释放热量产生的高温对椎体内感觉神经的破坏。②骨水泥加强了椎体强度，承担了部分应力，制止微小骨折的发生，增强稳定性。1998年经皮椎体后凸成形术(percutaneous kyphoplasty，PKP)在美国诞生后凭借着疗效优势以及低并发症发生率的优势得到广泛关注。该器械将球囊骨扩张器或Sky骨扩张器置入椎体，通过使该装置膨胀，抬高终板，从而达到恢复椎体高度的目的。聚甲基丙烯酸甲酯(polymethylmethacrylate，PMMA)是PVP和PKP目前应用最广泛、疗效最肯定的填充材料。但PMMA骨水泥作为填充材料可能引起一系列并发症，主要并发症均由骨水泥渗漏引起，包括骨水泥进入血液循环导致肺栓塞以及进入椎管引起灾难性并发症——神经损伤。正规系统的培训、扎实的理论知识和基本功、良好的影像系统可以预防绝大部分的骨水泥渗漏[2]。PKP在病椎内行扩张，所形成的空腔允许骨水泥低压灌注，空腔壁可阻挡骨水泥渗漏，因而PKP骨水泥渗漏发生率较低，可优先选用。
, 百拇医药
1.1.2 经皮椎弓根螺钉技术经皮椎弓根螺钉技术是椎弓根技术发展的新领域。传统的开放椎弓根螺钉手术需要对肌肉韧带的广泛剥离和长时间反复的牵拉，肌肉易发生缺血坏死和纤维化，导致术后长期腰背部疼痛、僵硬。而经皮椎弓根螺钉技术可以以最小创伤完成手术，相比于传统方法，具有切口小、手术范围小、损伤的组织少、出血少、疼痛轻以及术后康复快等优势，并且可达到与开放手术同样的疗效[3]。2010年，王国华等[4]采用微创经皮椎弓根螺钉内固定手术与传统开放椎弓根螺钉内固定手术相对比，认为微创手术在矫正椎体畸形以及内固定效果方面与传统开放手术相当，而微创手术操作简便安全，机体损伤小，出血量少，康复速度快且术后并发症少。然而经皮椎弓根螺钉技术的发展也存在一定的问题：①王伟等[5]认为，尽管有X线片透视辅助，但在很大程度上仍依赖探针经皮探测确定穿刺进针点，容易导致手术时间延长、置钉成功率降低、X线片透视增加、射线损伤较重等问题。②术中在X线机透视下准确判断椎管占位骨块的复位情况常常较为困难，大部分学者仅对椎管内占位骨块进行间接复位，可能出现术后椎管内骨块复位不良。徐华梓等[6]采用经皮椎弓根螺钉技术治疗123例，对其中45例椎管内骨块占位间接复位不满意者需要另加3 cm小切口进行脊髓减压。③美国美敦力公司的SEXTANT经皮椎弓根系统是目前国内唯一正式的经皮椎弓根螺钉系统，但昂贵的价格限制了其推广应用，且椎弓根螺钉为万向螺钉在矫正后凸畸形方面尚不及单向螺钉。使用普通的椎弓根螺钉亦可完成经皮置钉，但缺乏配套工具使得手术难度增加，手术时间相对较长。吴亚鹏等[7]就经皮椎弓根螺钉技术提出了6个急需解决的问题：①手术的技术要求高，限制了微创椎弓根内固定技术的普遍应用；②相关仪器缺乏；③X线透视次数过多；④该项技术的操作尚缺乏一致性和规范性；⑤手术适应症的选择不严谨；⑥尚缺乏循证医学的支持。
1.2 内窥镜技术
随着内窥镜技术的发展，胸腰椎骨折的微创技术已经逐步由经皮技术发展到内窥镜辅助技术。在内窥镜的辅助下，可以充分结合经皮技术和开放手术的优势：精准定位、视野良好。该项技术可以大大缩短手术时间，提高手术成功率。, 百拇医药(黄剑峰 宁锦龙 岑定善)
[关键词] 胸椎；腰椎；脊柱骨折；微创脊柱外科
[中图分类号] R687.3[文献标识码] A[文章编号] 1673-7210(2012)03(c)-0016-03
Development on minimally invasive thoracolumbar fracture surgery
HUANG Jianfeng NING Jinlong CEN Dingshan
Department of Orthopaedics, the Hospital of Traditional Chinese Medicine of Hezhou City, Guangxi Zhuang Autonomous Region, Hezhou 542800, China
, http://www.100md.com
[Abstract] The minimally invasive thoracolumbar fracture surgery is an inevitable trend in the development of modern spine surgery. With the development of science and society, the influence of minimally invasive concept is now increasingly great. Although it has gotten great progress, a number of problems remain to be solved. This article has a simple overview about the thought and development of the minimally invasive thoracolumbar fracture surgery in order to provide basis forthoracolumbar fracture surgery.
, 百拇医药
[Key words] Thoracic vertebrae; Lumbar vertebrae; Spinal fracture; Minimally invasive spine surgery
现代外科的重要发展趋势是手术的智能化、微创化、有限化以及替代化。1937年，微创脊柱外科理念首次被提出，1963年Smith在治疗坐骨神经痛患者时采取了向椎间盘注射胶原酶的治疗方案，首次将该理念转化为了现实。目前微创技术在胸腰椎骨折手术方面的应用越来越普遍，它比传统胸腰椎骨折手术切口更小，内环境更加稳定，全身和局部反应更轻，组织愈合更快，功能恢复时间更短以及心理效应更好，临床上越来越受到重视。胸腰椎骨折的微创技术大致包括经皮技术以及内窥镜技术，均取得了较好的临床效果，但是也存在一定的问题需要进行深入的研究和探讨。本文将对微创技术在胸腰椎骨折方面的应用进展以及相关思考进行简单综述以供参考：
1 胸腰椎骨折微创技术
, 百拇医药
1.1 经皮技术
1.1.1 经皮椎体成型术经皮椎体成形术(percutaneous vertebroplasty，PVP)，是指经皮通过椎弓根或椎弓根外向椎体内注入骨水泥以达到增加椎体的强度和稳定性、防止塌陷、缓解疼痛、甚至部分恢复椎体高度为目的一种微创脊椎外科技术。经皮椎体成型术是近年来微创外科领域比较成功的技术，广泛用于治疗骨质疏松性椎体骨折以及预防性治疗骨折可能性较高的椎体，效果显著[1]。目前，PVP止痛的机制尚无定论，通常认为有以下原因：①骨水泥凝固时释放热量产生的高温对椎体内感觉神经的破坏。②骨水泥加强了椎体强度，承担了部分应力，制止微小骨折的发生，增强稳定性。1998年经皮椎体后凸成形术(percutaneous kyphoplasty，PKP)在美国诞生后凭借着疗效优势以及低并发症发生率的优势得到广泛关注。该器械将球囊骨扩张器或Sky骨扩张器置入椎体，通过使该装置膨胀，抬高终板，从而达到恢复椎体高度的目的。聚甲基丙烯酸甲酯(polymethylmethacrylate，PMMA)是PVP和PKP目前应用最广泛、疗效最肯定的填充材料。但PMMA骨水泥作为填充材料可能引起一系列并发症，主要并发症均由骨水泥渗漏引起，包括骨水泥进入血液循环导致肺栓塞以及进入椎管引起灾难性并发症——神经损伤。正规系统的培训、扎实的理论知识和基本功、良好的影像系统可以预防绝大部分的骨水泥渗漏[2]。PKP在病椎内行扩张，所形成的空腔允许骨水泥低压灌注，空腔壁可阻挡骨水泥渗漏，因而PKP骨水泥渗漏发生率较低，可优先选用。
, 百拇医药
1.1.2 经皮椎弓根螺钉技术经皮椎弓根螺钉技术是椎弓根技术发展的新领域。传统的开放椎弓根螺钉手术需要对肌肉韧带的广泛剥离和长时间反复的牵拉，肌肉易发生缺血坏死和纤维化，导致术后长期腰背部疼痛、僵硬。而经皮椎弓根螺钉技术可以以最小创伤完成手术，相比于传统方法，具有切口小、手术范围小、损伤的组织少、出血少、疼痛轻以及术后康复快等优势，并且可达到与开放手术同样的疗效[3]。2010年，王国华等[4]采用微创经皮椎弓根螺钉内固定手术与传统开放椎弓根螺钉内固定手术相对比，认为微创手术在矫正椎体畸形以及内固定效果方面与传统开放手术相当，而微创手术操作简便安全，机体损伤小，出血量少，康复速度快且术后并发症少。然而经皮椎弓根螺钉技术的发展也存在一定的问题：①王伟等[5]认为，尽管有X线片透视辅助，但在很大程度上仍依赖探针经皮探测确定穿刺进针点，容易导致手术时间延长、置钉成功率降低、X线片透视增加、射线损伤较重等问题。②术中在X线机透视下准确判断椎管占位骨块的复位情况常常较为困难，大部分学者仅对椎管内占位骨块进行间接复位，可能出现术后椎管内骨块复位不良。徐华梓等[6]采用经皮椎弓根螺钉技术治疗123例，对其中45例椎管内骨块占位间接复位不满意者需要另加3 cm小切口进行脊髓减压。③美国美敦力公司的SEXTANT经皮椎弓根系统是目前国内唯一正式的经皮椎弓根螺钉系统，但昂贵的价格限制了其推广应用，且椎弓根螺钉为万向螺钉在矫正后凸畸形方面尚不及单向螺钉。使用普通的椎弓根螺钉亦可完成经皮置钉，但缺乏配套工具使得手术难度增加，手术时间相对较长。吴亚鹏等[7]就经皮椎弓根螺钉技术提出了6个急需解决的问题：①手术的技术要求高，限制了微创椎弓根内固定技术的普遍应用；②相关仪器缺乏；③X线透视次数过多；④该项技术的操作尚缺乏一致性和规范性；⑤手术适应症的选择不严谨；⑥尚缺乏循证医学的支持。
1.2 内窥镜技术
随着内窥镜技术的发展，胸腰椎骨折的微创技术已经逐步由经皮技术发展到内窥镜辅助技术。在内窥镜的辅助下，可以充分结合经皮技术和开放手术的优势：精准定位、视野良好。该项技术可以大大缩短手术时间，提高手术成功率。, 百拇医药(黄剑峰 宁锦龙 岑定善)