颈内动脉-眼动脉瘤手术入路的解剖研究(2)
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2.1.2 眼动脉 眼动脉一般起源于颈内动脉的床突上段，紧邻颈内动脉远环，也有的眼动脉起源于颈内动脉的床突段，个别起源于脑膜中动脉。本研究标本眼动脉其均起源于床突上段。眼动脉颅内段上方被视神经覆盖，几乎均在视神经表面形成压迹，外侧比邻前床突。眼动脉根据其位置及行程分为3段，分别为颅内段、视神经管段及眶内段，与本研究相关的主要是颅内段，测量本研究标本眼动脉颅内段长0.93~5.32 mm，平均(2.92±1.64)mm，直径1.23~1.92 mm，平均(1.30±0.20)mm，其起点距远环的距离为0.13~3.43 mm，平均(1.10±1.34)mm。见图1。
1.眼动脉，2.视神经，3.颈内动脉，4.小脑幕缘
图1 眼动脉及其与周围组织的解剖关系
2.1.3 硬膜环 硬膜环分为近环和远环。远环又称纤维环、硬膜环、上环等，由海绵窦上壁浅层围绕颈内动脉床突段形成，呈后高内低状态，因此其内侧往往存在颈内动脉隐窝，其隐窝内可有蛛网膜存在。近环由海绵窦上壁硬膜深层围成，常发出条索样膜状结构继续向前包绕颈内动脉床突段，并与外层相互融合。
2.1.4 前床突 前床突(anterior clinoid process，ACP)是蝶骨小翼根部伸向后内的骨性隆起，以两脚连于蝶骨体上，上脚较平坦，形成视神经管的顶壁，向内延续为蝶骨平台；下脚为视柱，形成视神经管的下壁，与蝶骨体相连。ACP由表层较薄的皮质骨及内在的松质骨构成[1]，因其气化可与气房与蝶窦及筛窦相通，发生率为6.4%~14.5%。本研究标本ACP长7.36~13.82 mm，平均(9.17±1.23)mm、宽7.95~17.16 mm，平均(12.36±2.40)mm、厚3.15~7.80 mm，平均(5.47±1.32)mm。
2.1.5 解剖间隙 解剖间隙主要涉及Ⅰ~Ⅲ间隙。第Ⅰ间隙为视交叉前间隙，由左右视神经内侧缘、视交叉前缘和蝶骨平台后缘构成，其深部为鞍结节、垂体柄、垂体及其营养血管。本研究标本视交叉前缘到鞍结节的距离为3.20~8.33 mm，平均(5.22±1.52)mm。间隙Ⅱ为视神经/视交叉-颈内动脉间隙，由视神经、视交叉、颈内动脉床突上段及大脑前动脉A1段围成，呈三角形。该间隙的主要结构为颈内动脉池及池内的颈内动脉及其从内侧壁发出的前穿动脉，颈内动脉床突上段的分支有眼动脉、垂体上动脉、后交通动脉以及脉络膜前动脉，向后扩大第Ⅱ间隙还可以看见基底动脉的分叉处和大脑后动脉及其发出的后穿动脉，以及走形于两者之间的动眼神经。第Ⅲ间隙为颈内动脉外侧间隙，由颈内动脉床突上段外侧缘、小脑幕游离缘及颞极基底部前内侧缘构成。该间隙的主要结构有颈内动脉、后交通动脉、脉络膜前动脉及各自穿支，还有颈内动脉外侧的动眼神经。见图2。
1.视神经，2.颈内动脉(床突上段)，3.动眼神经，4.第Ⅱ间隙，5.第Ⅲ间隙
图2 翼点入路相关解剖间隙
2.2 硬膜外切除前床突后视野扩大程度
分别测量硬膜外切除前床突前后的视神经(ON)长度、颈内动脉(ICA)长度、视神经-颈内动脉间隙(OCT)的长度以及宽度。测量结果见表1。硬膜外入路显露前床突情况见图3。
表1 切除前床突前后ON长度、ICA长度
及OCT长度、宽度测量数据对比(x±s，mm)
1.前床突，2.额叶硬脑膜，3.颞叶硬脑膜
图3 硬膜外入路显露前床突
2.3 对侧入路的解剖显露
对侧入路主要是通过视交叉前间隙，即所谓的Ⅰ间隙进行显露，经其前外侧方可以观察到视交叉池的对侧半，可显露对侧的眼动脉。见图4。
1.同侧视神经，2.对侧视神经，3.对侧眼动脉，4.同侧眼动脉，5.颈内动脉，6.动眼神经
图4 对侧眼动脉的显露
3 讨论
颈内动脉-眼动脉瘤的手术入路需根据动脉瘤的大小、瘤体指向以及与周围组织的关系进行个体化选择。手术入路可采用硬膜下入路、硬膜外入路以及对侧翼点入路。翼点硬膜下入路所涉及的重要解剖结构，即所谓的鞍区解剖结构，尤其是围绕眼动脉周围的神经、血管解剖，术中由于ACP的阻挡往往需要切除才能够进行显露动脉瘤，进而夹闭[2]。翼点硬膜下入路的优点在于：①具有一定的安全性，尤其是在对突发动脉瘤破裂的处理上；②便于对近端血流的控制；③有利于眼动脉的保护；④能够沿ICA纵轴放置动脉瘤夹[3]。
硬膜外入路也是常规翼点开颅，磨平外侧蝶骨嵴，但还需硬膜外磨除鞍区一些骨质成份，先磨除眶外侧壁眶上裂处的骨质，磨除前床突，后磨开视神经管的上壁，打开视神经鞘至总腱环(Zinn环)，最后咬除视柱。从硬膜外切除ACP 和打开视神经鞘后，使视神经及第Ⅰ间隙的宽度和长度均有增加[4-5]，为动脉瘤夹闭创造空间。硬膜外切除前床突的优点在于：①通过辨认进入眶上裂和视神经管的的硬膜延续可以很容易地获得解剖定位，相反，当采用硬膜内磨除前床突时，骨质的切除范围及显露范围均受到限制；②硬膜可以保护硬膜下的结构；③硬膜外磨除前床突的操作较硬膜下快，因为后者需要非常仔细才能保证操作的安全；④增加了视神经及颈内动脉的活动度，降低手术中对其的损伤。硬膜外入路存在的问题是：①硬膜外磨除前床突时的机械震动有可能造成动脉瘤破裂；②不易近端控制血流。
对侧入路主要是通过视交叉前间隙进行对动脉瘤的夹闭，因此，视交叉池的大小、视交叉前置都是影响手术的因素；另一因素就是动脉瘤颈的指向问题，测量动脉瘤体的中轴线与颈内动脉垂直线的夹角，30°~90°之间的动脉瘤最适合对侧入路，因为视神经的损伤最小；90°~160°之间的同侧入路需要在视神经下方用窗夹进行夹闭，对侧入路也可视神经下方进行夹闭；对于小于30°的往往需要切开视神经管上壁，牵拉视神经才能夹闭。对于瘤颈与远环的问题，其之间距离最好大于1 mm，因为这样才能有夹闭动脉瘤的空间。对侧入路的优点：①手术操作时间短；②不用切除前床突、打开颈内动脉远环；海绵窦出血也会相应的避免；③视神经损伤几率小。缺点是：①近端控制难；②动脉瘤夹往往垂直于颈内动脉，可能产生占位效应。
总之，各种手术入路都有其相应的适应证，对各种类型的颈内-眼动脉瘤进行适应性的应用，将会取得令人满意的手术效果。
[参考文献]
[1] 鲁军体，汤祥军，付锐，等.床突间隙的显微解剖及其在眼动脉段动脉瘤手术中的应用[J].武汉大学学报：医学版，2010，31(4)：492-494.
[2] Federica B，Norberto A，Mario Z，et al. Aneurysms of the Ophthalmic (C6) Segment of the Internal Carotid Artery [J] ......
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