氨甲喋呤在输卵管妊娠腹腔镜保守手术中的应用效果(2)
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3 结论
PEP的发生主要是因为手术未能完全清除滋养细胞，导致滋养细胞继续生长，以至于再次出现异位妊娠的体征，甚至包块破裂引起大出血，从而危及生命。目前，随着未育患者的增多，人们对保留生育能力要求提高，输卵管妊娠保守性手术治疗成为常规手术。随着腹腔镜在临床中的推广，腹腔镜保守性手术已在各层医院广泛应用，随之而来的就是PEP发病率增高。Lund等[1]报道PEP在开腹保守性手术和腹腔镜保守手术中，发病率分别为3%～5%、3%～20%。我院腹腔镜保守性手术PEP发生率为7.5%，与报道范围一致。刘珠凤等[2]研究表明，PEP的发生与妊娠包块大小、停经时间及术前血HCG、手术方式等有关。本研究排除了手术方法、妊娠包块大小、停经时间及术前血HCG值的影响，研究术中MTX注射对PEP发生率的影响，以此降低输卵管妊娠腹腔镜保守手术的PEP发生率。
MTX主要药理作用为，使滋养细胞内叶酸在无活性的氧化状态下蓄积，抑制了细胞内胸腺嘧啶核苷酸和嘌呤核苷酸的合成，致使滋养细胞死亡[3]。输卵管妊娠的发生主要原因就是术中滋养细胞的残留，导致滋养细胞继续生长，所以杀灭残存的滋养细胞是治疗持续性异位妊娠的重要路径，因此，MTX在异位妊娠的治疗中担当了重要角色。Gracia等[4]主张术后全身使用MTX，可以降低PEP发生率。但全身用药达到有效的药物浓度需注射50 mg/次，这种剂量下会产生一系列副作用。目前诊断持续性异位妊娠监唯一准确的指标是测术后血HCG下降水平。术后第4天血HCG水平下降<50%者，提示有PEP可能，术后第7天血HCG似未下降或上升，可确诊为PEP[5]。在预防PEP发生的发生，要在术前选好手术方式，如无生育要求可以选根治术；如有生育要求，术中要仔细彻底清除妊娠组织，而且在清除的过程中尽可能地不破坏正常的输卵管组织，这样既将PEP的发生率降低，又不至于对术后的再孕产生影响；在术前、术中、术后阶段，均有使用MTX的研究，均表明可以应用降低异位妊娠的发生。但有报道称[6]，应用MTX治疗输卵管妊娠有不同程度的副作用，导致骨髓抑制、口腔炎、肝肾功能异常、胃肠道反应等较为明显的症状，所以应用的剂量要掌握好，同时选择好注射的方式，在术中局部注射较全身用药副反应较低。
本研究在排除了手术方法、术前血HCG水平、妊娠病灶的包块大小、停经时间等可致PEP发生波动的因素，单纯从术中局部注射MTX方面研究，结果发现N组的PEP发生率为7.5%，术中局部应用MTX的M组发生PEP例数为0。而术后血HCG下降幅度，M组较N组下降更明显，转阴率高。
综上所述，MTX在输卵管妊娠腹腔镜保守性手术术中局部使用，可以明显减少PEP的发生，并能提高术后血HCG转阴率。同时，术后要定期监测血HCG下降水平，及时发现PEP，并有效地进行补充治疗。
[参考文献]
[1] Lund CO，Milss L，Bangsgaard N，et al. Persistent ectopicpregnancy after linear salpingotomy：a non-predictable complication to conservative surgery for tubal gestation [J]. Act Obstet Gynecol Scand，2002，81：1053-1059.
[2] 刘珠凤，孙正怡，杨佳欣，等.持续性异位妊娠的诊断及治疗[J].中华医学杂志，2001，81(20)：1261-1263.
[3] 衣琪.宫外孕保守手术后PEP的防治探讨[J] ......
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