宫腔镜与腹腔镜联合治疗剖宫产瘢痕妊娠效果及影响因素研究(1)
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[摘要] 目的 探讨宫腹腔镜联合治疗剖宫产瘢痕妊娠的效果及影响因素。 方法 回顾性分析2007年1月-2011年3月我院进行宫腹腔镜联合治疗56剖宫产瘢痕妊娠患者的临床资料。 结果 56例患者中，手术成功50例，成功率为89.3%。多因素分析结果显示：血β-HCG水平(OR = 1.352，P = 0)、包块最大直径(OR = 1.572，P = 0)是手术成功的影响因素。 结论 宫腹腔镜联合治疗剖宫产瘢痕妊娠疗效安全可靠；血β-HCG水平、包块最大直径是影响手术效果的重要因素。
[关键词] 腹腔镜；宫腔镜；瘢痕妊娠；影响因素
[中图分类号] R714[文献标识码] A[文章编号] 1673-7210(2012)04(b)-0047-03
剖宫产瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是指受精卵于既往剖宫产瘢痕处着床，并在此生长发育[1]。在临床异位妊娠中较为少见。Seow[2]报道CSP占前次剖宫产妇女异位妊娠的6.1%。可导致胎盘植入、子宫破裂等并发症，严重者甚至造成孕产妇死亡。随着近年来剖宫产率的提高，对本病认识及诊断水平的提高，CSP发病率呈上升趋势。CSP一经确诊，必须马上终止治疗。目前临床尚无统一诊断及治疗方法，但公认确诊后切忌盲目行病灶清除术，因剖宫产瘢痕处肌层薄,清宫术时易穿透子宫浆膜层，造成子宫穿孔，引起大出血。
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CSP治疗目的均为杀死胚胎、保留患者生育功能。主要治疗方法有子宫动脉栓塞、药物治疗和手术治疗。子宫动脉栓塞可迅速有效控制阴道大量出血，预防大出血的发生[3]。但其治疗费用高，且受技术设备限制，药物治疗失败后仍需进行手术治疗。药物保守治疗患者治疗过程中有发生大出血或子宫破裂的可能，且将来有再次发生CSP的风险。药物联合治疗方案众多，但对其适应证及风险尚无准确定论，无法指导临床治疗。
因此，规范诊治CSP以改善其预后是目前亟须解决的问题。Robinson等[4]研究认为宫腹腔镜可用于血流动力学稳定的CSP患者治疗。为探讨宫腹腔镜联合治疗CSP手术效果及其影响因素，回顾性分析2007年1月-2011年3月我院56例宫腔镜联合腹腔镜治疗CSP患者的临床资料。现将结果报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本研究56例CSP患者，年龄22-39岁，平均(29.8±11.2)岁。前次剖宫产术后7个月-11年，中位时间57个月。1次剖宫产史36例；2次剖宫产史16例；3次剖宫产史4例。孕次2-7次，平均(4.1±1.9)次。患者均有停经史，最短37 d，最长69 d。30例患者停经后少量阴道流血及不同程度腹痛。49例患者为我院首诊，7例因在外院误诊为宫内早孕、清宫术后流血过多转入本院。56例患者治疗前经超声明确诊断，血清人绒毛膜促性腺激素(HCG)值15 073~63 641 mIU/mL。
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1.2 纳入及排除标准
本研究纳入标准按照参考文献[5]对CSP的诊断标准：育龄期妇女;有剖宫产史、停经史；阴道少量或严重出血，腹痛不常见；无宫腔内及宫颈管内妊娠依据；阴道超声检查显示胚胎组织种植于子宫峡部瘢痕处。排除患有原发性心肝肾及血液系统疾病凝血功能障碍不能耐受手术者。
1.3 手术方法
术前给予患者米非司酮25 mg，2次/d。患者取截石位，持续硬膜外麻醉，自宫颈外口扩张宫颈至8 mm，宫腔镜直视下置入宫颈内口。腹腔镜窥视下，注射缩宫素10 U于子宫局部，而后在原剖宫产瘢痕部位剖开子宫肌壁，取出孕囊，5-0可吸收线缝合或切除原瘢痕后再缝合子宫肌层。手术进行顺利、出血量少、患者恢复良好、生育功能得以保留为手术成功；因术中大出血转行开腹子宫切除术为失败。
1.4 随访
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术后2 d血HCG复查，术后2-3 d阴道超声复查。首次月经干净后3-7 d复诊，并指导患者选择合适避孕方法。
1.5统计学方法
采用Epidata3.0建立数据库，数据录入采用双人录入核查。采用SPSS 16.0进行统计学分析，单因素分析采用χ2检验，多因素分析采用多元逐步Logistic回归分析。考虑到因素之间的相互影响，为控制潜在混杂因素对分析结果的影响，将所有研究因素都纳入到Logistic回归分析中去，以瘢痕妊娠患者治疗是否成功作为因变量，手术失败为0，手术成功为1。采用强制纳入法，拟合回归方程。规定引入水平为0.05，剔除水平为0.10。计量资料数据以均数±标准差(x±s)表示，比较采用t检验，计数资料采用百分率表示，组间对比采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 手术情况
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本研究56例患者成功51例，失败5例，成功率为89.3%。患者出院后均预后良好。其中30例为外生型患者，26例为内生型患者。术中出血量、血清β-HCG转阴时间、手术时间、住院时间，两组患者比较差异均无统计学意义(P > 0.05)；包块完全吸收时间，内生型患者优于外生型患者，差异有统计学意义(P < 0.05)。见表1。
2.2 手术影响因素单因素分析结果
不同年龄、不同停经天数、有无阴道流血手术效果比较，差异均无统计学意义(P > 0.05)；β-HCG水平低的患者手术效果优于β-HCG水平高的患者，差异有统计学意义(P < 0.05)；包块最大直径小的患者手术效果优于包块最大直径大的患者，差异有统计学意义(P < 0.05)。见表2。
2.3 手术影响因素多因素分析结果
Logistic回归分析结果显示，血β-HCG水平低、包块最大直径小是手术成功的保护因素。见表3。
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3 讨论
对子宫下段剖宫产术后检查发现，半数以上患者子宫瘢痕处肌层变薄失去连续性，即存在瘢痕愈合缺陷。此愈合缺陷及子宫瘢痕处内膜及肌层的破坏可能是孕卵种植的诱发因素[6]。目前研究认为CSP有两种类型：①绒毛种植在瘢痕处向宫腔发展，可持续至胎儿出生[7]，但随时可发生子宫穿孔甚至大出血。②绒毛种植于瘢痕凹陷处，不断向腹腔、膀胱、宫壁发展，可在妊娠早期即引起子宫穿孔、破裂，处理不及时可威胁孕产妇生命。从本研究可见，外生型CSP患者术中出血量大于内生型，但差异并无统计学意义(P > 0.05);内生型CSP患者的包块完全吸收时间优于外生型CSP患者，差异有统计学意义(P < 0.05)，与以往研究相符[8]。Li等[9]研究认为宫腹腔镜联合治疗更适合向膀胱和腹腔生长的CSP患者。
研究证实宫腹腔镜联合治疗CSP患者效果良好，患者术中出血量少、手术时间短、住院时间短。随访56例患者均对手术效果满意。宫腔镜探查包块位置后再在腹腔镜监视下行清宫术是CSP治疗的理想方法。宫腹腔镜能直观看清宫腹腔内环境，宫腔镜对子宫下段妊娠组织发现的较为清楚，腹腔镜为直视下操作，一旦发生大出血或子宫破裂可紧急处理。若病灶难以于镜下完成，可及时中转开腹。
本研究显示，血β-HCG水平与包块最大直径与患者手术治疗成功与否有关联。血β-HCG水平低的患者手术成功率更高。其原因可能在于HCG水平越高，其绒毛活性越强，导致术中不易取净，某种程度上增加了手术难度。包块最大直径小的患者手术成功率高。瘢痕妊娠包块越大，说明妊娠物容量越大，使出血的可能性增加。陈玉清等[10]研究认为，孕囊未向子宫浆膜层生长，包块直径<3 cm的患者可以考虑宫腔镜。欧俊等[11]研究认为，病灶越小，治疗成功率越高。, http://www.100md.com(郑豫 邱春萍 曹爱娥)