水中分娩入水时机的探讨
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[摘要] 目的 探讨水中分娩的入水时机。 方法 选择2010年1-12月单胎、足月、头位，自愿行水中分娩的初产妇400例，按单双号进行分组，A组在 3 cm≤宫口扩张<5 cm入水，B组在5 cm≤宫口扩张<9 cm入水，比较两组产妇第Ⅰ、Ⅱ产程时间、产后失血量及会阴裂伤程度。 结果 B组第Ⅰ、Ⅱ产程时间分别为(228±102)min、(40±27)min，A组第Ⅰ、Ⅱ产程时间分别为(307±110)min、(68±42)min，B组较A组第Ⅰ、Ⅱ产程时间明显缩短，差异有高度统计学意义(P < 0.01)，产后失血量B组为(185±65)mL，A组为(199±81)mL，B组较A组降低，但差异无统计学意义(P > 0.05)，B组200例中会阴完整152例，会阴Ⅰ度裂伤38例，会阴Ⅱ度裂伤10例，A组200例中会阴完整159例，会阴Ⅰ度裂伤34例，会阴Ⅱ度裂伤7例，均无会阴Ⅲ度裂伤，两组比较差异无统计学意义(P > 0.05)。 结论 选择在宫口开大5 cm以后进入水中分娩池可明显缩短第Ⅰ、Ⅱ产程时间，产后失血量降低，是最佳入水时机。
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[关键词] 水中分娩；入水时机；产程；会阴裂伤
[中图分类号] R714.3[文献标识码] A[文章编号] 1673-7210(2012)04(b)-0066-02
水中分娩已有100余年历史， 它利用水的浮力及温水的温热作用，使孕妇身心放松，从而减轻产时疼痛、缩短产程，而且产妇入水后可采取自由体位，有利于顺产，同时，水中分娩具有麻醉作用使用率低、会阴裂伤率低等优势[1]，符合WHO提倡的鼓励非药物镇痛的理念，故在国内的应用也越来越广泛。我院于2009年7月开展了华中地区首家水中分娩，但对于产程进展到什么程度入水，既能帮助产妇减轻疼痛又不影响产程，目前研究较少。笔者进行了对照分析，现总结如下。
1 对象与方法
1.1 对象
选择2010年1-12月在我院进行正规产前检查，无妊娠并发症和合并症、符合水中分娩入选标准即单胎、足月、头位、初产、无其他任何危险因素(传染性及感染性、妊娠合并症及并发症)，并自愿接受水中分娩的产妇共400例，按单双号进行分组，A组在 3 cm≤宫口<5 cm入水，B组在5 cm≤宫口<9 cm入水。两组一般情况见表1。分娩孕周37-41+1周，年龄20-35岁，平均(27±3)岁，身高155-170 cm，体重55-72 kg，两组孕妇年龄、孕周、身高、体重及新生儿体重等比较差异均无统计学意义(P > 0.05)。
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1.2 方法
产妇宫口开至3 cm以前进行开塞露40 mL灌肠，以减少水的污染；宫口开至3 cm后由医师给予详细的产科检查，评估胎儿大小、宫口扩张、先露高低和羊水性状，并签署水中分娩同意书。按分组要求入水。当阴道口见到胎发时记为宫口开全。胎儿娩出后予产妇子宫底注射缩宫素20 U，至产床娩出胎盘，用聚血器收集产后2 h出血量。
1.3 观察指标
观察两组产妇第Ⅰ、Ⅱ产程时间、产后失血量及会阴裂伤程度。
1.4 统计学方法
将资料录入并建立数据库，运用SPSS 13.0软件进行统计分析。计量资料数据以均数±标准差(x±s)表示，比较采用t检验，计数资料采用百分率表示，组间对比采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
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2 结果
2.1 两组产妇第Ⅰ、Ⅱ产程时间、产后失血量比较
B组第Ⅰ、Ⅱ产程时间较A组均明显缩短，差异有高度统计学意义(P < 0.01)，产后失血量较A组少，但差异无统计学意义(P > 0.05)。见表2。
2.2 两组产妇会阴裂伤程度比较
两组产妇会阴裂伤程度比较差异均无统计学意义(P > 0.05)。见表3。
3 讨论
3.1不同的入水时机对产程的影响
研究发现，产妇入水时机对于产程的影响是水浴对激素分泌影响的结果[2]。当产妇首次入水时，体内儿茶酚胺和内非肽水平快速下降，缩宫素分泌增加，宫缩加强，入水2 h后水浴对内分泌及腺垂体的影响使得缩宫素分泌减少，使产程延长。国外学者发现产妇入水时间控制在2 h内较适宜。英国Active分娩中心对水中分娩作出严格规定：避免长时间浸在水中，孕妇宫口扩张至5 cm后才进入水池。国外对接受水中分娩的妇女观察时发现，过早即潜伏期时进入水中，可能会使产程进展减慢[3]，而进入产程活跃期后入水，特别是宫口开至5-6 cm时入水，宫口可以在l-2 h开全，使产程缩短[4]。本研究结果和国外研究一致，发现不同的入水时机对于第Ⅰ、Ⅱ产程影响明显，宫口开大5 cm后入水较宫口开大5 cm前入水的产妇第Ⅰ、Ⅱ产程明显缩短，所以产妇入水时机是影响产程的一个关键因素。
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3.2不同的入水时机对会阴裂伤的影响
水中分娩时胎儿在水中娩出，虽无常规的会阴保护，并没有增加会阴的裂伤。因为产妇浸泡在温水中，会阴部组织软化，增加了会阴弹性及伸展性，当胎儿娩出时水向上的压力减少了胎儿对会阴的压迫。更重要的是，水中分娩时妇女会自动采取有保护性的动作以及更加放松，使得会阴在无保护的情况下裂伤率及裂伤程度不增加。董淑筠等[5]研究发现不同的入水时机与会阴的裂伤程度有关系。宫口开至4-6 cm入水的产妇会阴完整及Ⅰ度撕裂率高于Ⅱ度撕裂率，当宫口开至7-9 cm入水，胎儿娩出时易发生会阴裂伤。但本研究发现宫口开大5 cm后入水与宫口开大5 cm前入水对会阴裂伤的影响无差异。笔者在临床工作中发现水中分娩时会阴裂伤与产妇会阴体的弹性、产妇在胎儿娩出时的自我控制、胎儿体重大小等有关。当胎头着冠后，笔者指导产妇在宫缩间歇期用力，控制胎头娩出速度，使产道的损伤减小，故不同的入水时机对会阴裂伤的影响不明显。
3.3不同的入水时机对产后失血量的影响
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董淑筠等[6]研究发现水中分娩的产妇与正常阴道分娩的产妇产前及产后血红蛋白无差异。本研究中宫口开大5 cm后入水的200例产妇181例在入水2 h内分娩，其余19例出水活动1次。无一例使用催产素。由于其第Ⅰ、Ⅱ产程明显缩短，减轻了产妇的疲劳，且宫缩未受影响，故产后失血量有所降低。而宫口开大5 cm前入水的200例产妇有67例出水活动1次，15例出水活动2次，47例静滴了催产素加强宫缩。由于部分宫缩欠佳的产妇采取了相应的措施，加强了子宫收缩，故两者产后失血量无差异。
[参考文献]
[1]叶宁.水中分娩镇痛效果的量化研究[J].中国实用护理杂志，2007，23(3)：25-27.
[2]Janet Balaskas，Cathy Meeus. The Water Birth Book [J]. Thorsons，2004：62-64.
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[3]Rush J，Burlock S，Lambert，et al. The effects of whirlpools baths in labor：a randomized trial [J]. Birth，1996，23(3)：136-143.
[4]Nikodem VC. Immersion in water in pregnancy， labour and birth [J]. Coehrane Database Syst Rev，2004，(20)：CD000111.
[5]董淑筠，金皖玲，程蔚蔚.水中分娩会阴裂伤相关因素探讨[J].实用妇产科杂志，2007，23(1)：58-59.
[6]董淑筠，金皖玲，程蔚蔚，等.水中分娩462例临床分析[J].上海医学，2005，28(9)：738-739., 百拇医药(谭志华)