保留乳头乳晕复合体早期乳腺癌外科治疗临床应用(1)
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[摘要] 目的 探讨保留乳头乳晕复合体(nipple-areolar complex，NAC)对乳腺癌患者乳房重建的美容效果和术后生活质量的意义，比较保留NAC的改良根治术与传统改良根治性手术治疗早期乳腺癌疗效。 方法 回顾性分析2008年1月-2011年10月在我院接受早期乳腺癌行保留乳头乳晕复合体的改良根治术的患者60例，根据发病年龄、腋窝淋巴结状态、激素受体情况、肿块大小和Her-2/neu的表达状态5个变量对60例接受保留NAC改良根治术患者(观察组)和60例接受传统改良根治术患者(对照组)的按1∶1比例进行配对的回顾性队列研究。比较两组的局部区域复发率、远处转移率、总生存率和无瘤生存率。 结果 两组患者手术均获得成功，观察组术后并腋窝积液3例，经重新置管引流1周治愈；无乳房皮瓣坏死。对照组并腋窝积液3例，乳头表皮部分坏死3例，1个月左右痂下愈合，皮瓣其他部位均无明显坏死。观察组优60.00%(36/60)，良40.00%(24/60)；对照组乳头乳晕外观正常，优40.00%(24/60)，良41.67%(25/60)，乳头轻度萎缩11例，占18.33%，两种术式差异有统计学意义(P < 0.05)。两组患者均随访26～46个月，中位随访时间为34个月，所有患者均无瘤生存。 结论 在严格把握适应证基础上行保留NAC改良根治术治疗早期乳腺癌可以和传统的改良根治术取得相似的治疗效果，且可以增强患者乳房的美容效果和提高术后生活质量，值得推广。
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[关键词] 乳腺肿瘤；改良根治术；乳头乳晕复合体；术后生活质量
[中图分类号] R737.9[文献标识码] A[文章编号] 1673-7210(2012)04(b)-0084-03
乳腺癌是一种严重影响女性身心健康的疾病，近年来其发病率呈上升趋势[1]。乳腺癌的治疗通常以根治性手术为主，近年，乳腺癌的保乳治疗被临床逐渐认同，关于两种治疗方法的局部复发率与生存率比较，各家观点不同。笔者2008年1月-2011年10月为60例早期乳腺癌患者实施了保留乳头乳晕复合体(NAC)的乳腺癌改良根治术，取得了比较满意的效果，现报道如下：
1 资料与方法
1.1一般资料
我院乳腺外科2008年1月-2011年10月有选择性地对60例Ⅰ-Ⅱ期乳腺癌患者施行保留乳头乳晕复合体改良根治术，效果良好。患者年龄22-65岁，平均42岁。肿瘤直径1-3 cm，位于乳腺内上12例，外上24例，中上8例，外下10例，中下6例。临床Ⅰ期38例，Ⅱ期22例。纳入标准：①单发病灶直径≤3 cm，肿瘤距乳晕边缘≥3 cm，临床上腋淋巴结阴性。②钼靶拍片无广泛钙化，肿瘤与乳头间无异常阴影相连。③乳头乳晕无癌浸润征象，无乳头溢液。④患者自愿并有条件接受术后放疗和长期随诊者。⑤患者不愿保留乳房或不愿接受保乳后常规放疗，或乳房太小不太适合保乳手术。另选取我院同期接受传统改良根治术60例Ⅰ-Ⅱ期乳腺癌患者作为对照组，患者年龄23-66岁，平均44岁。肿瘤直径1-3 cm，位于乳腺内上10例，外上26例，中上10例，外下8例，中下6例。临床Ⅰ期36例，Ⅱ期24例。两组患者年龄、病变位置、临床分期等一般资料比较差异无统计学意义(P > 0.05)，具有可比性。
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1.2 手术方法
1.2.1 保留NAC改良根治术观察组60例患者均在局麻下取小梭形切口切除肿瘤上方皮肤及肿瘤周围正常组织2 cm，术中冰冻证实为癌，且肿瘤上方皮肤及其四周组织切缘阴性。癌灶于乳房外侧半取乳房外侧的病灶为中心以纵梭形切口；病灶于乳房内侧半取病灶表面横梭形切口和乳房外侧纵弧形切口(图1)；病灶于乳房中上或中下取以病灶为中心的横梭形切口。梭形切口距肿瘤边缘>2 cm。电刀游离皮瓣范围同根治术(乳头乳晕处以刀片游离，以免灼伤)，电刀清扫腋窝，整块切除乳头乳晕以外肉眼可见的乳腺组织，大部分皮下脂肪、胸肌筋膜及Ⅰ-Ⅱ组腋窝淋巴脂防组织。乳头乳晕下切线组织横向切取送快速冰冻病理检查，以观察有无癌浸润。腋下置管负压吸引，适当加压包扎切口。
1.2.2 改良根治性切除乳房对照组60例患者采用经腋下沿腋中线向下直切口，长20～25 cm。经此切口向内侧行乳腺癌改良根治性切除，沿乳房腺体表面分离皮瓣，切除乳房全部腺体及胸大肌筋膜，保留胸大小肌、乳房皮肤、乳头乳晕复合体及下方薄层腺体，腋窝行常规的水平Ⅰ、Ⅱ的淋巴结清除，乳头乳晕复合体基底部切缘术中送冰冻证实无癌浸润。
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1.3 综合治疗
两组术后均以CMF(环磷酰胺+氨甲喋呤+5-Fu)或CEF(环磷酰胺+表阿毒素+5-Fu)化疗6周期(周期或疗程：即用药12周，停药1-2周)，部分腋淋巴结阳性，特别受体阴性、Cerb-B-2阳性者采用EC-T方案(表阿毒素+环磷酰胺4周期，再用紫杉醇4周期)，Cerb-B-2阳性者加用曲托珠单抗靶向治疗。化疗3-4周期时进行同步放疗，腋淋巴结阳性≥3枚者放射腋窝以外的淋巴引流区，保留NAC改良根治术术式者常规切线照射乳腺及胸壁，据金属标记瘤床加小野照射，瘤床放射总量为60-70 Gy。ER或PR阳性者放化疗结束后序贯加用内分泌治疗。
1.4 手术的美容学评价
美观度评定标准：①优：双乳对称，双乳头水平差距≤2 cm，外形与对侧无明显差异，外观正常，无瘢痕所致的乳腺上提和变形，手感与对侧无差别，皮肤正常，患者自我感觉满意。②良：双乳对称，双乳头水平差距>2 cm且≤3 cm，外形基本正常或略小于对侧，手感略差，皮肤颜色变浅或发亮，但患者自我感觉尚满意。③差：双乳明显不对称，双乳头水平差距>3 cm，外观变形，较对侧明显缩小，手感差，皮肤厚，呈橡皮样，粗糙。
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1.5统计学方法
采用SPSS 10.0软件包进行数据处理，两组间比较采用单因素方差分析，计数资料采用百分率表示，组间对比采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 疗效及并发症情况
两组患者手术均获得成功，观察组术后并腋窝积液3例，经重新置管引流1周治愈；无乳房皮瓣坏死。对照组并腋窝积液3例，乳头表皮部分坏死3例，1个月左右痂下愈合，皮瓣其他部位均无明显坏死。皮瓣坏死、皮下积液、总并发症发生率在两种术式中比较差异无统计学意义(P > 0.05)。见表1。
2.2 美容效果
观察组优60.00%(36/60)，双乳对称，双乳头水平差距≤2 cm，双侧对称，手感和对侧无差别，皮肤正常；良40.00%(24/60)，双乳对称，双乳头水平差距≤3 cm，患侧外形基本正常或略小于对侧，手感略差，皮肤颜色有改变；差：本组为0，双乳明显不对称、双乳头水平差距>3 cm，外观较对侧明显缩小、手感差，皮肤增厚橡皮状且粗糙。对照组，乳头乳晕外观正常，优40.00%(24/60)，良41.67%(25/60)，差18.33%(11/60)。两种术式比较差异有统计学意义(P < 0.05)。见表2。
(环磷酰胺+表阿毒素+5-Fu)化疗6周期(周期或疗程：即用药12周，停药1-2周)，部分腋淋巴结阳性，特别受体阴性、Cerb-B-2阳性者采用EC-T方案(表阿毒素+环磷酰胺4周期，再用紫杉醇4周期)，Cerb-B-2阳性者加用曲托珠单抗靶向治疗。化疗3-4周期时进行同步放疗，腋淋巴结阳性≥3枚者放射腋窝以外的淋巴引流区，保留NAC改良根治术术式者常规切线照射乳腺及胸壁，据金属标记瘤床加小野照射，瘤床放射总量为60-70 Gy。ER或PR阳性者放化疗结束后序贯加用内分泌治疗。, http://www.100md.com(孔维双 王建东)