1例PCI术中并发冠脉穿孔致心包填塞及心源性休克的抢救护理
[摘要] 冠状动脉穿孔是经皮冠状动脉介入治疗术的并发症之一，发生率低，但可危及生命。简述我科1例行经皮冠状动脉介入治疗(PCI)并发冠状动脉穿孔致急性心包填塞出现心源性休克的患者。
[关键词] PCI术；冠脉穿孔；心源性休克；护理
[中图分类号] R541.64[文献标识码] B[文章编号] 1673-7210(2012)04(b)-0122-02
经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)现已广泛应用于治疗冠心病，大大减少急性心肌梗死和死亡的发生率，但作为一项有创治疗手段，有可能出现相应并发症。冠状动脉穿孔是发生率低，但可危及生命的严重并发症之一[1]。我院2011年4月1例行PCI患者，并发冠状动脉穿孔致急性心包填塞出现心源性休克，经抢救成功康复出院。现将其护理体会报道如下：
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1 病例资料
患者，男，67岁，体检查冠脉CT示：冠状动脉粥样硬化，左旋支中段斑块伴重度狭窄，为进一步诊疗而入院。入院诊断：冠心病；2型糖尿病，糖尿病大血管病变。入院后完善各项检查，于第3天行冠脉造影及支架植入术。支架植入后造影发现支架远段血管处造影剂渗漏，考虑冠状动脉回旋支穿孔。患者迅速出现心包填塞症状，血压下降、心率减慢、脉氧饱和度低，紧急行气管插管呼吸机辅助通气，静脉给予阿托品、多巴胺、去甲肾上腺素等药物，同时在B超引导下经剑突下行心包穿刺，抽出血性液体，心包填塞诊断成立。患者血压持续下降，心率减慢至35次/min，立即给予胸外心脏按压，输血，继续心包抽液，量约1 000 mL。5 min后患者心跳恢复至80次/min。随后采用球囊加压封堵穿孔处未成功，改用弹簧圈成功闭合回旋支穿孔，回旋支远段及钝缘支闭塞。患者生命体征平稳后转入心脏监护室，给予抗血小板凝集、抗凝、营养心肌；冬眠、低温、脱水、催醒、营养神经；抗感染、控制血糖、营养支持等治疗，意识状态逐渐由深昏迷转为浅昏迷，至嗜睡状态，呼之可应，可简单交流，3 d后确认无心包积血后拔除心包引流管，继续加强营养神经及认知功能恢复。2周后患者生命体征平稳，意识状态恢复至术前水平。出院后遵嘱定期复诊，病情稳定。
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2 护理方法
2.1 术前护理
2.1.1 冠状动脉穿孔所致心包填塞与导丝损伤、操作过猛及球囊与血管直径不匹配、充盈球囊的压力过高、血糖控制不佳有关[2]。特别是对于血管迂曲和完全闭塞、钙化的病变，其发生率更高。术者除了要具备高度责任心外，还必须具备娴熟、过硬的业务技术以及熟悉心脏、大血管的解剖及投影，以减少并发症的发生。
2.1.2 提前做好发生各种并发症的抢救预案，医护工作者要熟悉抢救流程，向患者及家属履行告知义务。
2.1.3 保证抢救药品和物品的完备。导管手术室内常规备用硝酸甘油、利多卡因、多巴胺、阿托品、肾上腺素、代血浆等抢救药品。常规准备各种导管并熟悉其性能，备好胸穿包、心脏临时起搏器、简易呼吸器和气管插管全套设备等。
2.1.4 术前需常规建立高效静脉通路并保持通畅，为抢救时必需。
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2.2 抢救护理
2.2.1 密切观察PCI过程中病情变化。术中重视患者的主诉，严密观察患者的临床表现，心包填塞首先出现的症状是剧烈胸痛，继而出现心率减慢、血压下降。如有异常立即提醒手术医生，以便及时采取抢救措施。同时，保证用药及时、准确无误，对医生下达的口头医嘱需复述1遍得到确认后执行。准确合理控制输液速度及总量，随时观察引流液的颜色、性状及量，并及时报告医生。
2.2.2 在抢救过程中护理人员要镇定，做到忙而不乱。重视心理护理，由于病情危急，患者可能会高度紧张和恐惧，护士要鼓励、安慰患者，给患者安全感，增加患者的信心，积极配合治疗，从而提高抢救成功率。
2.3 术后护理
2.3.1 患者转入心脏监护病房，继续行心电监护、机械通气，做好气道管理。观察患者面色、脉搏、呼吸、皮肤情况，保证静脉输液、胃肠道引流管、留置导尿管等通畅固定，严格无菌操作，减少探视，避免交叉感染。定时监测血糖，保持血糖稳定。
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2.3.2 按心肌梗死、PCI术后护理常规。遵医嘱使用抗血小板、抗凝药物并监测凝血及纤溶指标，注意观察患者皮肤、黏膜、痰液、尿液、粪便中有无活动性出血征象或出血倾向。观察股动脉穿刺点有无出血，每次交接班时报告患肢足背动脉搏动及皮肤温度、颜色情况。注意心包引流液的颜色、性状和量，保持引流管通畅，观察穿刺点敷料有无渗血、渗液，并准确记录相关内容。
2.3.3 按脑复苏护理常规。严密观察患者意识状态改变，注意瞳孔直径的变化及反射情况。保证冰毯、冰帽等降温治疗的有效性，辅以冬眠合剂治疗，连续监测体核温度。遵医嘱给予甘露醇脱水治疗，观察血压动态变化，以评估患者脑水肿情况。加强肢体功能锻炼，促进脑功能恢复。患者脱离深昏迷后，继续加强营养神经治疗，重点进行认知功能恢复。
3 讨论
冠状动脉穿孔导致急性心包填塞是PCI术最为严重的并发症，本病例属冠状动脉穿孔第三型，死亡率极高。与PCI相关的冠状动脉穿孔少见，其发生率在0～10%[3-4]。该患者在PCI过程中发生冠状动脉穿孔导致心包填塞并引发急性心源性休克，其治疗关键在于及时行B超引导下心包穿刺，以及迅速封堵穿孔处，同时及时有效的CPR及后续处理使得抢救成功。患者一般情况稳定后，积极有效的内科综合治疗及认知功能恢复，保证患者意识状态恢复至术前水平并康复出院。因此，在实施PCI过程中应高度警惕可能出现冠状动脉穿孔并有适当预案。在护理方面，要做好预见性护理，保证术前抢救药品和物品的齐备；术中严密监测，正确及时执行医嘱，敏捷配合医生；术后注重整体监护，并有针对性地进行心、脑组织保护及后期康复护理。
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[参考文献]
[1]Fejka M，Dixon SR，Safian RD，et al. Diagnosis，management，and clinical outcome of cardiac tamponade complicating percutaneous coronary iutervention [J]. Am Cardiol，2002，90：1183-1186.
[2]邱朝晖，Kataoka Toru，郭新贵，等.经皮冠状动脉成形术中的冠状动脉破裂原因分析[J].中国临床医学，2010，17(4)：480-482.
[3]Ajluni SC，Glazier S，Blankenship L，et al. Perforations afterpercutaneous coronary interventions：cIinical，angiographic and therapeutic observations [J]. Cathet Cardiovasc Diagn，1994，32：206-212.
[4]Gruberg L，Pinnow E，Flood R，et al. Incidence，management and outcome of coronary artery perforation during percutaneous coronary intervention [J]. Am J Cardiol，2000，86：680-682，688., 百拇医药(徐佳)
[关键词] PCI术；冠脉穿孔；心源性休克；护理
[中图分类号] R541.64[文献标识码] B[文章编号] 1673-7210(2012)04(b)-0122-02
经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)现已广泛应用于治疗冠心病，大大减少急性心肌梗死和死亡的发生率，但作为一项有创治疗手段，有可能出现相应并发症。冠状动脉穿孔是发生率低，但可危及生命的严重并发症之一[1]。我院2011年4月1例行PCI患者，并发冠状动脉穿孔致急性心包填塞出现心源性休克，经抢救成功康复出院。现将其护理体会报道如下：
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1 病例资料
患者，男，67岁，体检查冠脉CT示：冠状动脉粥样硬化，左旋支中段斑块伴重度狭窄，为进一步诊疗而入院。入院诊断：冠心病；2型糖尿病，糖尿病大血管病变。入院后完善各项检查，于第3天行冠脉造影及支架植入术。支架植入后造影发现支架远段血管处造影剂渗漏，考虑冠状动脉回旋支穿孔。患者迅速出现心包填塞症状，血压下降、心率减慢、脉氧饱和度低，紧急行气管插管呼吸机辅助通气，静脉给予阿托品、多巴胺、去甲肾上腺素等药物，同时在B超引导下经剑突下行心包穿刺，抽出血性液体，心包填塞诊断成立。患者血压持续下降，心率减慢至35次/min，立即给予胸外心脏按压，输血，继续心包抽液，量约1 000 mL。5 min后患者心跳恢复至80次/min。随后采用球囊加压封堵穿孔处未成功，改用弹簧圈成功闭合回旋支穿孔，回旋支远段及钝缘支闭塞。患者生命体征平稳后转入心脏监护室，给予抗血小板凝集、抗凝、营养心肌；冬眠、低温、脱水、催醒、营养神经；抗感染、控制血糖、营养支持等治疗，意识状态逐渐由深昏迷转为浅昏迷，至嗜睡状态，呼之可应，可简单交流，3 d后确认无心包积血后拔除心包引流管，继续加强营养神经及认知功能恢复。2周后患者生命体征平稳，意识状态恢复至术前水平。出院后遵嘱定期复诊，病情稳定。
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2 护理方法
2.1 术前护理
2.1.1 冠状动脉穿孔所致心包填塞与导丝损伤、操作过猛及球囊与血管直径不匹配、充盈球囊的压力过高、血糖控制不佳有关[2]。特别是对于血管迂曲和完全闭塞、钙化的病变，其发生率更高。术者除了要具备高度责任心外，还必须具备娴熟、过硬的业务技术以及熟悉心脏、大血管的解剖及投影，以减少并发症的发生。
2.1.2 提前做好发生各种并发症的抢救预案，医护工作者要熟悉抢救流程，向患者及家属履行告知义务。
2.1.3 保证抢救药品和物品的完备。导管手术室内常规备用硝酸甘油、利多卡因、多巴胺、阿托品、肾上腺素、代血浆等抢救药品。常规准备各种导管并熟悉其性能，备好胸穿包、心脏临时起搏器、简易呼吸器和气管插管全套设备等。
2.1.4 术前需常规建立高效静脉通路并保持通畅，为抢救时必需。
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2.2 抢救护理
2.2.1 密切观察PCI过程中病情变化。术中重视患者的主诉，严密观察患者的临床表现，心包填塞首先出现的症状是剧烈胸痛，继而出现心率减慢、血压下降。如有异常立即提醒手术医生，以便及时采取抢救措施。同时，保证用药及时、准确无误，对医生下达的口头医嘱需复述1遍得到确认后执行。准确合理控制输液速度及总量，随时观察引流液的颜色、性状及量，并及时报告医生。
2.2.2 在抢救过程中护理人员要镇定，做到忙而不乱。重视心理护理，由于病情危急，患者可能会高度紧张和恐惧，护士要鼓励、安慰患者，给患者安全感，增加患者的信心，积极配合治疗，从而提高抢救成功率。
2.3 术后护理
2.3.1 患者转入心脏监护病房，继续行心电监护、机械通气，做好气道管理。观察患者面色、脉搏、呼吸、皮肤情况，保证静脉输液、胃肠道引流管、留置导尿管等通畅固定，严格无菌操作，减少探视，避免交叉感染。定时监测血糖，保持血糖稳定。
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2.3.2 按心肌梗死、PCI术后护理常规。遵医嘱使用抗血小板、抗凝药物并监测凝血及纤溶指标，注意观察患者皮肤、黏膜、痰液、尿液、粪便中有无活动性出血征象或出血倾向。观察股动脉穿刺点有无出血，每次交接班时报告患肢足背动脉搏动及皮肤温度、颜色情况。注意心包引流液的颜色、性状和量，保持引流管通畅，观察穿刺点敷料有无渗血、渗液，并准确记录相关内容。
2.3.3 按脑复苏护理常规。严密观察患者意识状态改变，注意瞳孔直径的变化及反射情况。保证冰毯、冰帽等降温治疗的有效性，辅以冬眠合剂治疗，连续监测体核温度。遵医嘱给予甘露醇脱水治疗，观察血压动态变化，以评估患者脑水肿情况。加强肢体功能锻炼，促进脑功能恢复。患者脱离深昏迷后，继续加强营养神经治疗，重点进行认知功能恢复。
3 讨论
冠状动脉穿孔导致急性心包填塞是PCI术最为严重的并发症，本病例属冠状动脉穿孔第三型，死亡率极高。与PCI相关的冠状动脉穿孔少见，其发生率在0～10%[3-4]。该患者在PCI过程中发生冠状动脉穿孔导致心包填塞并引发急性心源性休克，其治疗关键在于及时行B超引导下心包穿刺，以及迅速封堵穿孔处，同时及时有效的CPR及后续处理使得抢救成功。患者一般情况稳定后，积极有效的内科综合治疗及认知功能恢复，保证患者意识状态恢复至术前水平并康复出院。因此，在实施PCI过程中应高度警惕可能出现冠状动脉穿孔并有适当预案。在护理方面，要做好预见性护理，保证术前抢救药品和物品的齐备；术中严密监测，正确及时执行医嘱，敏捷配合医生；术后注重整体监护，并有针对性地进行心、脑组织保护及后期康复护理。
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[参考文献]
[1]Fejka M，Dixon SR，Safian RD，et al. Diagnosis，management，and clinical outcome of cardiac tamponade complicating percutaneous coronary iutervention [J]. Am Cardiol，2002，90：1183-1186.
[2]邱朝晖，Kataoka Toru，郭新贵，等.经皮冠状动脉成形术中的冠状动脉破裂原因分析[J].中国临床医学，2010，17(4)：480-482.
[3]Ajluni SC，Glazier S，Blankenship L，et al. Perforations afterpercutaneous coronary interventions：cIinical，angiographic and therapeutic observations [J]. Cathet Cardiovasc Diagn，1994，32：206-212.
[4]Gruberg L，Pinnow E，Flood R，et al. Incidence，management and outcome of coronary artery perforation during percutaneous coronary intervention [J]. Am J Cardiol，2000，86：680-682，688., 百拇医药(徐佳)