关于《婴儿及大于3个月儿童的社区获得性肺炎处理指南》的解读(1)
[摘要] 成人社会获得性肺炎(CAP)管理指南已被证明可降低儿童发病率及死亡率。本指南是协助临床医师对CAP患儿的处理，但不是诊断治疗的唯一方法。该指南包括以下几个方面的内容：医疗保健单位的处理决定，儿科CAP的诊断测试，抗感染治疗，儿科CAP的辅助手术及非抗感染治疗，对治疗无反应儿童的处理，出院标准，预防，目的是通过为临床医师提出推荐意见以降低儿童CAP的发病率和死亡率。
[关键词] 社区获得性肺炎；婴儿；儿童；诊断；治疗
[中图分类号] R587.1[文献标识码] C[文章编号] 1673-7210(2012)04(b)-0174-04
2011年8月30日，由美国儿科感染病学会(PIDS)和美国感染病学会(IDSA)联合制订的首个《婴儿及大于3个月儿童的社区获得性肺炎处理指南》在线发布于美国《临床感染病》(Clin Infect Dis.)杂志。该指南包括以下几方面的内容：医疗保健单位(site-of-care)的处理决定，儿科CAP的诊断测试，抗感染治疗，儿科CAP的辅助手术及非抗感染治疗，对治疗无反应儿童的处理，出院标准，预防。成人CAP管理指南已被证明可降低其发病率及死亡率。本指南是协助临床医师对CAP患儿的处理，但不是诊断治疗的唯一方法。本指南的目的是通过为临床医师提出推荐意见以降低儿童CAP的发病率和死亡率。现将该指南的部分重要推荐解读如下：
, http://www.100md.com
1 医疗保健单位的处理决定
1.1 CAP儿童或婴儿何时需要住院
①中度至严重CAP的儿童及呼吸困难和缺氧持续性血氧饱和度(SpO2)<90%(海平面)需住院治疗(强烈推荐；高质量证据)；②3～6个月怀疑系细菌性CAP的婴儿(强烈推荐；低质量证据)；③疑似或已证实为系由毒力增强的病原体如社区相关性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(CA-MRSA)所致的儿童及婴儿CAP患者；④对于担心在家不能仔细观察或在家不能服从治疗或不能随访的儿童和婴儿(强烈推荐；低质量证据)。
1.2 需入住ICU或能进行持续心肺监护病房的CAP患儿
①需机械性性通气的(强烈推荐；高质量证据)；②迫切需要无创性正压通气的(强烈推荐；低质量证据)；③即将发生呼吸衰竭的患儿；④出现持续性心动过速，血压不稳定或需升压药维持血压(强烈推荐；中等质量证据)；⑤在吸氧≥0.50的情况下脉搏血氧测量<92%(强烈推荐；低质量证据)；⑥因高碳酸血症或低氧血症导致的精神改变(强烈推荐；中等质量证据)；病情严重度评分不应作为入住ICU的唯一标准应结合其他临床，实验室及放射学检查(强烈推荐；低质量证据)。
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2 儿科CAP的诊断测试
2.1 疑似CAP的门诊或住院儿童应进行的实验室和影像检查
疑似CAP的门诊或住院儿童应进行的实验室和影像检查。
2.1.1 微生物学检查门诊患者的血培养：①对于非中毒性，经完全免疫接种过的CAP门诊治疗患儿不常规进行血培养；②在初始抗生素治疗后未出现临床改善或症状加重临床恶化的患儿应进行血培养(强烈推荐；中等质量证据)。
2.1.2 住院患者的血培养①中或重度需住院的疑为细菌性肺炎的尤其是难治性肺炎应进行血培养(强烈推荐；低质量证据)；②在病情改善符合出院标准的患者无论培养结果如何都不应停止口服或静脉注射抗生素治疗，也不妨碍患者出院(弱推荐；低质量证据)。
2.1.3 随访血培养：①对于有明显临床改善的没有必要为了证实存在肺炎球菌菌血症而反复进行血培养(弱推荐；低质量证据)；②由金黄色葡萄球菌所致菌血症(败血症)无论临床情况如何都应反复血培养以了解病情变化(强烈推荐；低质量证据)。
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2.1.4 痰革兰染色及培养能提供痰液的住院儿童应进行痰培养及革兰染色(弱推荐；低质量证据)。
2.1.5 尿抗原检测由于常有假阳性出现，故不推荐用尿抗原检测试验诊断肺炎球菌性肺炎(强烈推荐；高质量证据)。
2.1.6 病毒病原体的检测①为了评价儿童CAP的病情，需要用敏感和特异的试验快速诊断流感病毒和其他呼吸道病毒感染，如流感病毒试验阳性，既可减少其他诊断试验也可减少抗生素的使用，同时还能指导门诊和住院患者正确使用抗病毒药物；②无论门诊或住院患者，流感病毒试验如为阳性，在没有临床，实验室或X线片检查提示为合并细菌感染的情况下，不需要抗菌治疗(强烈推荐；高质量证据)；③呼吸道病毒试验除了流感病毒外可以更正对疑似肺炎患儿的临床决策，因在缺乏临床，实验室或X线片提示为合并细菌感染的情况下对这些儿童常规使用抗菌治疗并不需要(弱推荐；低质量证据)。
2.1.7 非典型病原体的检测①当患儿存在疑似支原体肺炎的症状和体征应进行相关检测以协助抗生素的选择(弱推荐；中等质量证据)；②肺炎衣原体的检测，因目前尚无可靠易行的诊断方法故不推荐(强烈推荐；高质量证据)。
, http://www.100md.com
2.1.8 辅助诊断试验①所有疑似CAP的门诊患者不需要常规全血细胞计数，但在较严重的疾病合并CAP者全血细胞计数结合临床检查，其他实验室及影像检查可为临床处理提供有用的信息(弱推荐；低质量证据)；②严重肺炎应进行全血细胞计数并结合临床检查，其他实验室及影像检查进行判断(弱推荐；低质量证据)。
2.1.9 急性相反应①急性相反应物如红细胞沉降率(ESR)，C反应蛋白(CRP)或血清降钙素原不能作为鉴别细菌性和病毒性CAP的唯一决定因素(强烈推荐；高质量证据)；②对于病情较严重者急性相反应物可为临床处理提供有用的信息，但经完全免疫接种过的CAP门诊治疗患儿不需要常规测定急性相反应物(强烈推荐；低质量证据)；③较严重的患者例如需要住院或有肺炎相关合并症的，其急性相反应物结合临床表现可用来评估治疗反应(弱推荐；低质量证据)。
2.1.10 脉搏血氧测定所有肺炎及疑有缺氧的患儿都应进行脉搏血氧测定。缺氧的存在可协助确定治疗地点及进一步诊断试验(强烈推荐；中等质量证据)。
, 百拇医药
2.1.11 胸部X线片检查，门诊患者初始胸部X线片检查①不需要用常规胸部X线片检查来证实疑似CAP而在门诊治疗有效的患者(强烈推荐；高质量证据)；②疑似或确定的低氧血症或显著呼吸困难及初始抗生素治疗失败为证实其有无肺炎并发症包括肺炎旁胸腔积液，坏死性肺炎及气胸时应进行后前位及侧位胸部X线片检查(强烈推荐；中等质量证据)。
2.1.12 住院患者初始胸部X线片检查所有住院治疗的CAP患者为确定是否有肺实质浸润，病变大小及特征并明确有无肺炎并发症导致除抗菌药物外还需一些其他干预和支持治疗，应进行后前位及侧位胸部X线片检查(强烈推荐；中等质量证据)。
2.1.13 胸部X线片检查随访CAP患儿如治疗恢复顺利，并不常规需要反复胸部X线片检查(强烈推荐；中等质量证据)。
2.2 儿童严重或危及生命的CAP应进行的附加诊断试验
①对需要机械通气的儿童在初次气管插管时临床医师除应将气管吸出物进行革兰染色和培养外，还应按临床和流行病学指导进行病毒病原体的检查包括流感病毒(强烈推荐；低质量证据)；②免疫功能正常的患严重CAP的儿童如初次诊断试验阴性其支气管镜检查或盲目保护性标本毛刷采样涂片(blind protected specimen brush sampling)，支气管肺泡灌洗液(BAL)，经皮肺穿刺或开放性肺活检的标本必需保留(待复查)(弱推荐；低质量证据)。, 百拇医药(陈炎 陈亚蓓 陶荣芳)
[关键词] 社区获得性肺炎；婴儿；儿童；诊断；治疗
[中图分类号] R587.1[文献标识码] C[文章编号] 1673-7210(2012)04(b)-0174-04
2011年8月30日，由美国儿科感染病学会(PIDS)和美国感染病学会(IDSA)联合制订的首个《婴儿及大于3个月儿童的社区获得性肺炎处理指南》在线发布于美国《临床感染病》(Clin Infect Dis.)杂志。该指南包括以下几方面的内容：医疗保健单位(site-of-care)的处理决定，儿科CAP的诊断测试，抗感染治疗，儿科CAP的辅助手术及非抗感染治疗，对治疗无反应儿童的处理，出院标准，预防。成人CAP管理指南已被证明可降低其发病率及死亡率。本指南是协助临床医师对CAP患儿的处理，但不是诊断治疗的唯一方法。本指南的目的是通过为临床医师提出推荐意见以降低儿童CAP的发病率和死亡率。现将该指南的部分重要推荐解读如下：
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1 医疗保健单位的处理决定
1.1 CAP儿童或婴儿何时需要住院
①中度至严重CAP的儿童及呼吸困难和缺氧持续性血氧饱和度(SpO2)<90%(海平面)需住院治疗(强烈推荐；高质量证据)；②3～6个月怀疑系细菌性CAP的婴儿(强烈推荐；低质量证据)；③疑似或已证实为系由毒力增强的病原体如社区相关性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(CA-MRSA)所致的儿童及婴儿CAP患者；④对于担心在家不能仔细观察或在家不能服从治疗或不能随访的儿童和婴儿(强烈推荐；低质量证据)。
1.2 需入住ICU或能进行持续心肺监护病房的CAP患儿
①需机械性性通气的(强烈推荐；高质量证据)；②迫切需要无创性正压通气的(强烈推荐；低质量证据)；③即将发生呼吸衰竭的患儿；④出现持续性心动过速，血压不稳定或需升压药维持血压(强烈推荐；中等质量证据)；⑤在吸氧≥0.50的情况下脉搏血氧测量<92%(强烈推荐；低质量证据)；⑥因高碳酸血症或低氧血症导致的精神改变(强烈推荐；中等质量证据)；病情严重度评分不应作为入住ICU的唯一标准应结合其他临床，实验室及放射学检查(强烈推荐；低质量证据)。
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2 儿科CAP的诊断测试
2.1 疑似CAP的门诊或住院儿童应进行的实验室和影像检查
疑似CAP的门诊或住院儿童应进行的实验室和影像检查。
2.1.1 微生物学检查门诊患者的血培养：①对于非中毒性，经完全免疫接种过的CAP门诊治疗患儿不常规进行血培养；②在初始抗生素治疗后未出现临床改善或症状加重临床恶化的患儿应进行血培养(强烈推荐；中等质量证据)。
2.1.2 住院患者的血培养①中或重度需住院的疑为细菌性肺炎的尤其是难治性肺炎应进行血培养(强烈推荐；低质量证据)；②在病情改善符合出院标准的患者无论培养结果如何都不应停止口服或静脉注射抗生素治疗，也不妨碍患者出院(弱推荐；低质量证据)。
2.1.3 随访血培养：①对于有明显临床改善的没有必要为了证实存在肺炎球菌菌血症而反复进行血培养(弱推荐；低质量证据)；②由金黄色葡萄球菌所致菌血症(败血症)无论临床情况如何都应反复血培养以了解病情变化(强烈推荐；低质量证据)。
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2.1.4 痰革兰染色及培养能提供痰液的住院儿童应进行痰培养及革兰染色(弱推荐；低质量证据)。
2.1.5 尿抗原检测由于常有假阳性出现，故不推荐用尿抗原检测试验诊断肺炎球菌性肺炎(强烈推荐；高质量证据)。
2.1.6 病毒病原体的检测①为了评价儿童CAP的病情，需要用敏感和特异的试验快速诊断流感病毒和其他呼吸道病毒感染，如流感病毒试验阳性，既可减少其他诊断试验也可减少抗生素的使用，同时还能指导门诊和住院患者正确使用抗病毒药物；②无论门诊或住院患者，流感病毒试验如为阳性，在没有临床，实验室或X线片检查提示为合并细菌感染的情况下，不需要抗菌治疗(强烈推荐；高质量证据)；③呼吸道病毒试验除了流感病毒外可以更正对疑似肺炎患儿的临床决策，因在缺乏临床，实验室或X线片提示为合并细菌感染的情况下对这些儿童常规使用抗菌治疗并不需要(弱推荐；低质量证据)。
2.1.7 非典型病原体的检测①当患儿存在疑似支原体肺炎的症状和体征应进行相关检测以协助抗生素的选择(弱推荐；中等质量证据)；②肺炎衣原体的检测，因目前尚无可靠易行的诊断方法故不推荐(强烈推荐；高质量证据)。
, http://www.100md.com
2.1.8 辅助诊断试验①所有疑似CAP的门诊患者不需要常规全血细胞计数，但在较严重的疾病合并CAP者全血细胞计数结合临床检查，其他实验室及影像检查可为临床处理提供有用的信息(弱推荐；低质量证据)；②严重肺炎应进行全血细胞计数并结合临床检查，其他实验室及影像检查进行判断(弱推荐；低质量证据)。
2.1.9 急性相反应①急性相反应物如红细胞沉降率(ESR)，C反应蛋白(CRP)或血清降钙素原不能作为鉴别细菌性和病毒性CAP的唯一决定因素(强烈推荐；高质量证据)；②对于病情较严重者急性相反应物可为临床处理提供有用的信息，但经完全免疫接种过的CAP门诊治疗患儿不需要常规测定急性相反应物(强烈推荐；低质量证据)；③较严重的患者例如需要住院或有肺炎相关合并症的，其急性相反应物结合临床表现可用来评估治疗反应(弱推荐；低质量证据)。
2.1.10 脉搏血氧测定所有肺炎及疑有缺氧的患儿都应进行脉搏血氧测定。缺氧的存在可协助确定治疗地点及进一步诊断试验(强烈推荐；中等质量证据)。
, 百拇医药
2.1.11 胸部X线片检查，门诊患者初始胸部X线片检查①不需要用常规胸部X线片检查来证实疑似CAP而在门诊治疗有效的患者(强烈推荐；高质量证据)；②疑似或确定的低氧血症或显著呼吸困难及初始抗生素治疗失败为证实其有无肺炎并发症包括肺炎旁胸腔积液，坏死性肺炎及气胸时应进行后前位及侧位胸部X线片检查(强烈推荐；中等质量证据)。
2.1.12 住院患者初始胸部X线片检查所有住院治疗的CAP患者为确定是否有肺实质浸润，病变大小及特征并明确有无肺炎并发症导致除抗菌药物外还需一些其他干预和支持治疗，应进行后前位及侧位胸部X线片检查(强烈推荐；中等质量证据)。
2.1.13 胸部X线片检查随访CAP患儿如治疗恢复顺利，并不常规需要反复胸部X线片检查(强烈推荐；中等质量证据)。
2.2 儿童严重或危及生命的CAP应进行的附加诊断试验
①对需要机械通气的儿童在初次气管插管时临床医师除应将气管吸出物进行革兰染色和培养外，还应按临床和流行病学指导进行病毒病原体的检查包括流感病毒(强烈推荐；低质量证据)；②免疫功能正常的患严重CAP的儿童如初次诊断试验阴性其支气管镜检查或盲目保护性标本毛刷采样涂片(blind protected specimen brush sampling)，支气管肺泡灌洗液(BAL)，经皮肺穿刺或开放性肺活检的标本必需保留(待复查)(弱推荐；低质量证据)。, 百拇医药(陈炎 陈亚蓓 陶荣芳)