让每一位患者都得到最好的救治(1)
商城郑州，暖阳高照，微风和煦。尽管早春的天气仍然能够让人感受到拂面而来的薄寒，但在位于郑州市纬五路1号的河南省胸科医院心血管外科，记者却在该科主任张瑞成教授的办公室，用一下午的时间，聆听了这位有着“心血管外科首席专家、河南省卫生科技创新人才”之誉的国内知名心脏外科专家，对自己为之奉献了二十余年心血和汗水的医学事业的倾情讲述。宽阔的前额、质朴的面容、坚毅的眼神、沉实的声音……扑面而来的，是一种医者的睿智和严谨、仁者的宽厚与谦和……
“五化”，心血管的学科发展趋势
据记者了解，张瑞成教授1988年毕业于河南医科大学医疗系，大学毕业后一直从事心血管外科临床、教学及科研工作，并长期保持与国内外同行的紧密合作，掌握国际最新动态，始终站在心血管外科领域的最前沿，他先后在中国协和医科大学北京阜外心血管病医院、上海第二军医大学长海医院、华中科技大学附属协和医院心血管外科研修。2007年至2008年，先后在美国弗吉尼亚大学医院及哈福大学附属波士顿儿童医院，学习治疗复杂、危重、疑难等心脏及大血管疾病的先进技术。因此，记者在张瑞成教授的办公室落座之后，首先希望他能够介绍一下目前国际国内心血管外科领域学科发展情况。
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针对这个话题，张瑞成教授以“五化”给予了高度概括，即：“先心病外科治疗渐趋低龄化”、“ 成人心血管手术实施趋于标准化”、“未来心血管外科更趋于微创化”、“‘杂交’手术广泛应用达到常规化”和“新型心脏替代物研发使心脏手术疗效完美化”。之后他详细介绍说：“近年来，随着心血管病基础及临床研究的不断深入，医疗设备的改进，医疗技术的提高，心血管外科发展非常迅速，接受手术治疗的心血管病人越来越多，心血管外科疾病的治疗范围逐渐向婴幼儿、老年病人深入开展，微创技术广泛推广应用，心脏手术成功率逐渐提高，并发症发生率及死亡率逐渐下降……”
张瑞成教授首先提及了先天性心脏病(以下简称“先心病”)，他说：“先心病患儿如果得不到及时治疗，20%~30%会在1周岁内自然死亡。但随着现代医学科技、比如现代体外循环、术后监护技术等的发展，先心病外科矫治的年龄越来越低。目前在欧美国家，除了分流量小的房间隔缺损、室间隔缺损和极复杂的先心病外，绝大多数先心病病人在1岁以内可以得到及时矫治。另外，先心病手术矫治越来越更合乎解剖和生理需求，一些减状手术或非解剖学矫治的术式正逐步被更先进、更符合人体解剖生理的手术方式所代替。”张瑞成教授还介绍说，“目前，一些欧美学者甚至尝试在胎儿期就进行矫治手术，也已经在羊的动物模型上成功尝试，相信不久的将来可以看到更多相关报道。”
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大致介绍了先天性心脏病的学科发展状况之后，张瑞成教授的话题触及了成人心血管手术的学科发展问题。他认为：“与国内临床医学以经验医学为主不同，欧美心血管外科医生遵循的是循证医学。以冠脉搭桥术为例，从它诞生至今，大规模多中心临床研究对其疗效的评价一直在进行。从最初的冠脉搭桥术与内科保守治疗，到上世纪90年代冠脉搭桥术与经皮冠状动脉腔内球囊扩张成型术比较，到目前非体外循环心脏不停跳与体外循环下冠脉搭桥术疗效比较等，使外科医生对这种术式的了解更深，从而可以制定出各种治疗指南。治疗指南的确定，对指导外科医师手术适应证的选择、术前及术后的处理有着重要的意义。目前，关于心脏瓣膜外科、冠脉搭桥术后抗凝、心衰等诸多的临床指南也已广泛应用，大血管病、复杂性先天性心血管病外科治疗的指南也将在临床上应用。”
谈到“未来心血管外科更趋于微创化”趋势时，张瑞成教授首先回顾说：“较早的心血管外科手术多数是锯开胸骨的大切口手术，由此给患者带来很大的身心创伤。随着各种新型医疗器械的开发，外科观念和技术的进步，尤其是面对来自快速发展的介入治疗技术的挑战，微创化已成为心脏外科发展的必然趋势。目前，60%~70%的心脏手术可以通过小切口完成，包括大部分先心病矫治术、所有瓣膜手术、单支及多支血管病变的冠脉搭桥术、房颤射频整，例如冠心病人同时接受介入与外科手术，这一新形式的出现提示心血管病的介入治疗、微创手术和传统的外科技术已经相互融合，也许将来会结合成为某种新学科。”
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张瑞成教授还介绍说：“随着医学科技的进步，新型心脏替代物研发将使心脏手术疗效完美化，越来越多的心血管替代物已进入心血管外科，人工心脏瓣膜、同种异体管道、膜式氧合器、心室辅助装置已大量应用于临床。目前，心室辅助装置不仅仅作为心脏移植之桥，而且可以作为心脏康复之桥在心衰治疗中得到较广泛的应用；机械瓣膜的研制目前已趋于精致；无支架生物瓣膜的开发应用使心脏血流动力学性质得到明显改善；各种同种管道材料表面播种自体细胞，开发出人工小口径血管应用于冠脉搭桥术；转基因技术开发猪心作为心脏异体移植源；急性主动脉Debakey I型夹层的外科治疗取得了很大进展，尤其是由河南省胸科医院等单位创新发明的主动脉弓部三分支象鼻支架的临床应用，大大简化了手术程序，缩短了手术时间，减少了手术并发症，使手术成功率提高到95%以上，已在国内多家心血管诊疗中心广泛应用。可以设想，未来的心血管外科医师将拥有更多更好的心血管替代物，从而使心血管手术更完美、安全和有效，更有利于病人的康复。”
谈到这里，张瑞成教授归纳说：“总之，我国的心血管外科无论从先心病、瓣膜外科、冠心病、大血管外科、心脏终末期心脏移植等各个领域都在迅速发展，心血管外科必将拥有美好的发展前景。但必须看到，我国临床与基础研究、婴幼儿复杂先心病手术、老年人心血管病手术、二次或二次以上心血管手术、心室辅助装置的应用、心脏移植、杂交手术等技术或操作的质和量，与发达国家相比还有一定的差距，但由于我国病例多，可能会逐步成为心血管手术数量最大、病种最多、临床经验最丰富的国家。”
, 百拇医药
“高精尖”学科特点促使临床不断探索
此前据记者了解，张瑞成教授在常规开展房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、部分心脏瓣膜病等心脏病侧开胸小切口手术，常规开展复杂先天性心脏病矫治术、心脏瓣膜成型和置换手术、非体外循环下心脏不停跳冠脉搭桥术、心房纤颤外科治疗、主动脉瘤的外科治疗等手术方面，积累了很多宝贵的学科财富，就其中的一些难点、热点话题，张瑞成教授凭借深厚的临床经验和学术造诣，也有着自己独到的认识。
他首先概括道：“心血管外科是一个发展迅速、同时又要求外科技术高尖端化的一门学科，涉及面从先心病到成人瓣膜病、心律失常、冠心病及大血管疾病，范围广，难度大，确实需要在不断挑战中逐步积累经验，在临床工作中不断探索。例如，对于房间隔缺损、室间隔缺损等简单的先心病采用微创切口，目的是为了解决传统手术方式带来的美观问题，但随之而来的肺部并发症和外周神经损伤发生率较高；还有体外循环建立相对困难、灌注困难和心脏排气困难等带来的风险增加。这就需要各项相关工作比如手术技术、特殊的体外循环建立技术以及胸腔镜技术等得到发展，使上述一些技术难点得到解决。”
, 百拇医药
张瑞成教授进一步解释说：“对于一些复杂先天性心脏病如完全性心内膜垫缺损、完全性大动脉转位，其心内结构畸形复杂，病理生理更异常于一般的先心病，如何能使之矫治更合乎解剖和生理需求，一直对心血管外科医师是个挑战，这要求医师在临床中积累大量手术矫治的经验，从而在手术台上根据自己日积月累的经验对病例果断地选择最佳术式，进行完美的解剖学矫治。比如，法洛四联症手术矫治要尽可能减少右心室切口，一般肺动脉瓣环向下延长不超过2cm，根据肺动脉发育情况决定是否做跨环补片，年龄小于2岁的婴幼儿右心室肌束不宜切除过多。而对于更为复杂的完全性大动脉转位的治疗，如何掌握左心室功能锻炼即肺动脉环缩后把握二期手术间隔的时间，以及术中显微精确操作都是要点。心脏瓣膜外科则不同，瓣膜存在着风湿、钙化、退行性变以及单纯的瓣环扩大、腱索断裂、瓣叶损伤等，选择瓣膜置换能迅速改善心脏功能，但是在远期耐久性和组织相容性上存在一定的缺点；而瓣膜成形能使患者长期存活，更好保护左心室功能，更大可能免于心内膜炎、血栓以及抗凝治疗相关出血。所以，对于瓣膜患者来说，关键是‘何时修、何时换’。在心房纤颤的外科治疗方面，我在省内较早开展微创射频消融术，从早期的标准迷宫手术到现在的射频消融技术替代切割和缝合技术，治愈率可达到90%以上，此技术的手术要点在于如何能消融折返环的同时最大程度避免心肌的损伤。通过此技术可消除由于心房纤颤而给患者带来的脑卒中危险、劳累后不适或发作时的濒死感。”, 百拇医药(刘志学 代振锋)
“五化”，心血管的学科发展趋势
据记者了解，张瑞成教授1988年毕业于河南医科大学医疗系，大学毕业后一直从事心血管外科临床、教学及科研工作，并长期保持与国内外同行的紧密合作，掌握国际最新动态，始终站在心血管外科领域的最前沿，他先后在中国协和医科大学北京阜外心血管病医院、上海第二军医大学长海医院、华中科技大学附属协和医院心血管外科研修。2007年至2008年，先后在美国弗吉尼亚大学医院及哈福大学附属波士顿儿童医院，学习治疗复杂、危重、疑难等心脏及大血管疾病的先进技术。因此，记者在张瑞成教授的办公室落座之后，首先希望他能够介绍一下目前国际国内心血管外科领域学科发展情况。
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针对这个话题，张瑞成教授以“五化”给予了高度概括，即：“先心病外科治疗渐趋低龄化”、“ 成人心血管手术实施趋于标准化”、“未来心血管外科更趋于微创化”、“‘杂交’手术广泛应用达到常规化”和“新型心脏替代物研发使心脏手术疗效完美化”。之后他详细介绍说：“近年来，随着心血管病基础及临床研究的不断深入，医疗设备的改进，医疗技术的提高，心血管外科发展非常迅速，接受手术治疗的心血管病人越来越多，心血管外科疾病的治疗范围逐渐向婴幼儿、老年病人深入开展，微创技术广泛推广应用，心脏手术成功率逐渐提高，并发症发生率及死亡率逐渐下降……”
张瑞成教授首先提及了先天性心脏病(以下简称“先心病”)，他说：“先心病患儿如果得不到及时治疗，20%~30%会在1周岁内自然死亡。但随着现代医学科技、比如现代体外循环、术后监护技术等的发展，先心病外科矫治的年龄越来越低。目前在欧美国家，除了分流量小的房间隔缺损、室间隔缺损和极复杂的先心病外，绝大多数先心病病人在1岁以内可以得到及时矫治。另外，先心病手术矫治越来越更合乎解剖和生理需求，一些减状手术或非解剖学矫治的术式正逐步被更先进、更符合人体解剖生理的手术方式所代替。”张瑞成教授还介绍说，“目前，一些欧美学者甚至尝试在胎儿期就进行矫治手术，也已经在羊的动物模型上成功尝试，相信不久的将来可以看到更多相关报道。”
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大致介绍了先天性心脏病的学科发展状况之后，张瑞成教授的话题触及了成人心血管手术的学科发展问题。他认为：“与国内临床医学以经验医学为主不同，欧美心血管外科医生遵循的是循证医学。以冠脉搭桥术为例，从它诞生至今，大规模多中心临床研究对其疗效的评价一直在进行。从最初的冠脉搭桥术与内科保守治疗，到上世纪90年代冠脉搭桥术与经皮冠状动脉腔内球囊扩张成型术比较，到目前非体外循环心脏不停跳与体外循环下冠脉搭桥术疗效比较等，使外科医生对这种术式的了解更深，从而可以制定出各种治疗指南。治疗指南的确定，对指导外科医师手术适应证的选择、术前及术后的处理有着重要的意义。目前，关于心脏瓣膜外科、冠脉搭桥术后抗凝、心衰等诸多的临床指南也已广泛应用，大血管病、复杂性先天性心血管病外科治疗的指南也将在临床上应用。”
谈到“未来心血管外科更趋于微创化”趋势时，张瑞成教授首先回顾说：“较早的心血管外科手术多数是锯开胸骨的大切口手术，由此给患者带来很大的身心创伤。随着各种新型医疗器械的开发，外科观念和技术的进步，尤其是面对来自快速发展的介入治疗技术的挑战，微创化已成为心脏外科发展的必然趋势。目前，60%~70%的心脏手术可以通过小切口完成，包括大部分先心病矫治术、所有瓣膜手术、单支及多支血管病变的冠脉搭桥术、房颤射频整，例如冠心病人同时接受介入与外科手术，这一新形式的出现提示心血管病的介入治疗、微创手术和传统的外科技术已经相互融合，也许将来会结合成为某种新学科。”
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张瑞成教授还介绍说：“随着医学科技的进步，新型心脏替代物研发将使心脏手术疗效完美化，越来越多的心血管替代物已进入心血管外科，人工心脏瓣膜、同种异体管道、膜式氧合器、心室辅助装置已大量应用于临床。目前，心室辅助装置不仅仅作为心脏移植之桥，而且可以作为心脏康复之桥在心衰治疗中得到较广泛的应用；机械瓣膜的研制目前已趋于精致；无支架生物瓣膜的开发应用使心脏血流动力学性质得到明显改善；各种同种管道材料表面播种自体细胞，开发出人工小口径血管应用于冠脉搭桥术；转基因技术开发猪心作为心脏异体移植源；急性主动脉Debakey I型夹层的外科治疗取得了很大进展，尤其是由河南省胸科医院等单位创新发明的主动脉弓部三分支象鼻支架的临床应用，大大简化了手术程序，缩短了手术时间，减少了手术并发症，使手术成功率提高到95%以上，已在国内多家心血管诊疗中心广泛应用。可以设想，未来的心血管外科医师将拥有更多更好的心血管替代物，从而使心血管手术更完美、安全和有效，更有利于病人的康复。”
谈到这里，张瑞成教授归纳说：“总之，我国的心血管外科无论从先心病、瓣膜外科、冠心病、大血管外科、心脏终末期心脏移植等各个领域都在迅速发展，心血管外科必将拥有美好的发展前景。但必须看到，我国临床与基础研究、婴幼儿复杂先心病手术、老年人心血管病手术、二次或二次以上心血管手术、心室辅助装置的应用、心脏移植、杂交手术等技术或操作的质和量，与发达国家相比还有一定的差距，但由于我国病例多，可能会逐步成为心血管手术数量最大、病种最多、临床经验最丰富的国家。”
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“高精尖”学科特点促使临床不断探索
此前据记者了解，张瑞成教授在常规开展房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、部分心脏瓣膜病等心脏病侧开胸小切口手术，常规开展复杂先天性心脏病矫治术、心脏瓣膜成型和置换手术、非体外循环下心脏不停跳冠脉搭桥术、心房纤颤外科治疗、主动脉瘤的外科治疗等手术方面，积累了很多宝贵的学科财富，就其中的一些难点、热点话题，张瑞成教授凭借深厚的临床经验和学术造诣，也有着自己独到的认识。
他首先概括道：“心血管外科是一个发展迅速、同时又要求外科技术高尖端化的一门学科，涉及面从先心病到成人瓣膜病、心律失常、冠心病及大血管疾病，范围广，难度大，确实需要在不断挑战中逐步积累经验，在临床工作中不断探索。例如，对于房间隔缺损、室间隔缺损等简单的先心病采用微创切口，目的是为了解决传统手术方式带来的美观问题，但随之而来的肺部并发症和外周神经损伤发生率较高；还有体外循环建立相对困难、灌注困难和心脏排气困难等带来的风险增加。这就需要各项相关工作比如手术技术、特殊的体外循环建立技术以及胸腔镜技术等得到发展，使上述一些技术难点得到解决。”
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张瑞成教授进一步解释说：“对于一些复杂先天性心脏病如完全性心内膜垫缺损、完全性大动脉转位，其心内结构畸形复杂，病理生理更异常于一般的先心病，如何能使之矫治更合乎解剖和生理需求，一直对心血管外科医师是个挑战，这要求医师在临床中积累大量手术矫治的经验，从而在手术台上根据自己日积月累的经验对病例果断地选择最佳术式，进行完美的解剖学矫治。比如，法洛四联症手术矫治要尽可能减少右心室切口，一般肺动脉瓣环向下延长不超过2cm，根据肺动脉发育情况决定是否做跨环补片，年龄小于2岁的婴幼儿右心室肌束不宜切除过多。而对于更为复杂的完全性大动脉转位的治疗，如何掌握左心室功能锻炼即肺动脉环缩后把握二期手术间隔的时间，以及术中显微精确操作都是要点。心脏瓣膜外科则不同，瓣膜存在着风湿、钙化、退行性变以及单纯的瓣环扩大、腱索断裂、瓣叶损伤等，选择瓣膜置换能迅速改善心脏功能，但是在远期耐久性和组织相容性上存在一定的缺点；而瓣膜成形能使患者长期存活，更好保护左心室功能，更大可能免于心内膜炎、血栓以及抗凝治疗相关出血。所以，对于瓣膜患者来说，关键是‘何时修、何时换’。在心房纤颤的外科治疗方面，我在省内较早开展微创射频消融术，从早期的标准迷宫手术到现在的射频消融技术替代切割和缝合技术，治愈率可达到90%以上，此技术的手术要点在于如何能消融折返环的同时最大程度避免心肌的损伤。通过此技术可消除由于心房纤颤而给患者带来的脑卒中危险、劳累后不适或发作时的濒死感。”, 百拇医药(刘志学 代振锋)