鼻内镜下修正鼻腔解剖异常治疗鼻源性头痛的临床观察(1)
[摘要] 目的 观察功能性鼻内镜手术治疗鼻源性头痛的疗效。 方法 对62例无鼻内症状的鼻源性头痛的患者进行CT、 鼻内镜检查和1%地卡因实验，并分析其解剖学特点，确定具体解剖变异部位，经保守治疗无效后，实行相应的鼻内镜手术。 结果 鼻部CT 结合鼻内镜检查发现62例患有鼻中隔偏曲、中鼻甲反向弯曲、钩突肥大、筛泡过渡气化、鼻腔鼻窦复合体(OMC)狭窄等解剖异常，鼻内镜术后随访6~12月，治愈47例，有效12例，无效3例，总有效率为95.16%。 结论 对确诊的鼻源性头痛患者，采用鼻内镜手术修正鼻腔解剖异常，使病因真正地解除，获得满意疗效，提示鼻内镜手术治疗鼻源性头痛值得临床推广。
[关键词] 解剖异常；鼻内镜；鼻源性头痛
[中图分类号] R765 [文献标识码] C [文章编号] 1673-7210(2012)06(a)-0185-03
头痛是临床上常见的症状，但头痛原因复杂，有些由于缺乏鼻塞、流涕等鼻部症状，易被临床医生忽视，临床上有相当一部分鼻源性头痛患者得不到有效的治疗，多就诊于内科、疼痛科、神经科等相关科室，经保守治疗，疗效欠佳。鼻源性头痛通常是指因鼻腔或鼻窦病变引起的头痛， 随着影像学的发展及鼻内镜技术的不断提高，由解剖变异所引起的鼻源性头痛逐渐引起了临床工作者的重视，因此病前来我科就诊的患者数不断增加。本研究笔者选择2005年3月~2009年3月我科收治的鼻源性头痛患者62例，采用鼻内镜手术治疗，修正鼻腔异常解剖结构，治疗鼻源性头痛，疗效确切。现总结报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2005年3月~2009年3月我科收治的鼻源性头痛患者62例，其中，男28例，女34例；年龄15~52岁，平均35岁；病程3个月~12年，平均3.6年；主要头痛部位：头顶部8例，颞部11例，枕部4例，前额部37例，部位不固定2例。所有患者均不伴流涕、鼻塞及鼻出血。均经药物保守治疗，效果不明显。
1.2 诊断方法
本组患者均行鼻内镜检查，内镜下依序检查下鼻甲、鼻中隔、中鼻甲、中鼻道、嗅裂等，并行鼻腔鼻窦冠位薄层CT扫描。所有患者均在头痛急性发作时进行麻黄素丁卡因试验，对可能引起头痛的可疑部位用1%麻黄素丁卡因棉片收缩麻醉，观察疼痛的变化情况，1~10 min后疼痛消失或减轻为阳性，2次阳性则可判断为鼻源性头痛，再用生理盐水进行重复试验排除假阳性[1]。此为诊断鼻源性头痛简便易行的方法，是诊断鼻源性头痛的依据。
通过实验本组。
1.3 治疗方法
本组病例均在局麻下行鼻内镜手术，应用鼻内窥镜技术对鼻腔解剖异常的部位进行手术治疗，对鼻中隔棘突、嵴突和骨质增生者采用选择性鼻中隔黏膜下切除术或鼻中隔成形术；对鼻中隔黏膜肥厚者切除增厚的部分黏膜；对筛窦过度气化造成鼻道狭窄，使中鼻甲与鼻中隔相抵触者，切除部分筛房，将中鼻甲和鼻腔外侧壁分离；钩突明显肥大者切除钩突，使上颌窦口暴露，中鼻道开大；对泡性中鼻甲者从中鼻甲前端纵行切开，去除中鼻甲外侧部分，将中鼻甲轻度外移，使嗅裂暴露；中鼻甲反向偏曲者将弯曲部分中鼻甲部分切除或骨折复位，解除对鼻中隔和鼻腔外侧壁的抵触。通过对解剖学结构异常的纠正，解除不良的接触刺激，去除对感觉神经的压迫，使临床症状得到改善；对于鼻腔鼻窦复合体(OMC)狭窄的病例，通过切除钩突，开放前筛，使鼻腔鼻窦的引流通畅和通气趋于正常，临床症状缓解[2]。术后抗生素应用1周，鼻腔滴1%呋麻滴鼻液3 d，糖皮质激素应用1个月，术后定期换药，及时清除痂皮，并进行鼻内窥镜检查，防止术腔粘连，维持鼻腔通气良好，确保不出现新的鼻腔内压迫接触部位，以保证手术疗效。
1.4 疗效判定
治愈：鼻腔结构恢复正常，鼻通气良好，患者头痛完全消失；有效：鼻腔结构基本恢复正常，头痛发作频率及强度明显减轻；无效：鼻腔结构基本恢复正常，但头痛无改善。
2 结果
本组患者行鼻内镜检查显示，鼻腔黏膜色泽正常，无分泌物及息肉。行鼻腔鼻窦冠位薄层CT扫描，排除鼻窦炎和鼻腔鼻窦占位性病变。本组病例发现鼻中隔高位偏曲(包括棘突嵴突)21例，鼻中隔骨质增生或黏膜增厚3例，筛窦过度气化将中鼻甲向内推移，压迫鼻中隔8例，钩突肥大压迫中鼻甲9例，泡性中甲和中鼻甲反向弯曲压迫鼻中隔7例，鼻腔鼻窦复合体(OMC)狭窄8例，两种和两种以上的解剖异常6例。
本研究对可能引起头痛的可疑部位用1%麻黄素丁卡因棉片收缩麻醉，观察疼痛的变化情况，1~10 min后头痛消失19例，头痛减轻29例，14例无明显变化。
疗效判断：全部患者随访观察6~12个月，其中，治愈47例，有效12例，无效3例，总有效率为95.16%。
3 讨论
按2004年国际头痛协会(IHS)的分类[3]，鼻源性头痛包括鼻-鼻窦炎所致头痛和黏膜接触点性头痛两种，后者是因鼻腔鼻窦解剖结构异常而导致的一类顽固性头痛。鼻源性头痛的发生机制多认为有两种[4]：一是认为鼻腔及鼻窦黏膜和骨膜受三叉神经感觉纤维支配，当鼻黏膜因炎症或局部的结构发生变异而受到压迫时，可刺激三叉神经，引发反射性头痛，即黏膜接触点性头痛；二是近来生物化学研究发现，除神经介质去甲肾上腺素和乙酰胆碱外，鼻黏膜中尚存在第三种即神经肽，称为P物质。鼻腔及鼻窦的炎性改变，以及局部结构异常所致的机械压力均可诱发鼻黏膜的各种受体释放P物质，引发血管扩张，渗出性增高，血浆渗出，黏膜水肿，腺体分泌增加，刺激分布于鼻腔及鼻窦黏膜的三叉神经，引起反射性头痛。在临床上发现黏膜接触点头痛有一定的规律，多不定期发作，疼痛部位多在颞侧、鼻根部、眶周，痛疼性质多为闷痛、胀痛、头深部钝痛，药物治疗效果不佳，两次鼻内麻黄素地卡因试验均为阳性，鼻内存在解剖异常结构，并排除急性鼻窦炎症状。
伴有鼻部症状如各种鼻窦炎、鼻息肉、鼻内肿物等疾病引起的头痛诊断比较容易，但单纯因鼻腔解剖异常所引起的头痛由于缺乏鼻部症状，未能得到足够的重视。加之其病变部位隐蔽深，在常规鼻镜下检查和X线片检查难以发现明显病灶，往往易漏诊误诊。随着鼻内镜外科学的发展及鼻腔鼻窦冠位薄层CT扫描在临床上的应用，对鼻及鼻窦解剖学结构的异常与头痛的发生、发展的关系有了更高、更新的认识，大大提高鼻源性头痛的诊断率，加深了疾病与解剖形态学关系的概念。本研究笔者通过鼻内镜结合鼻窦CT发现患者有鼻中隔高位偏曲、钩突肥大、钩突与中甲接触、中鼻道阻塞、筛泡肥大、泡性中鼻甲和中鼻甲反向弯曲、OMC狭窄等解剖异常，正是这些窦口鼻道复合体的解剖变异和病变引起患者长时期头痛。, 百拇医药(王宝莲)
[关键词] 解剖异常；鼻内镜；鼻源性头痛
[中图分类号] R765 [文献标识码] C [文章编号] 1673-7210(2012)06(a)-0185-03
头痛是临床上常见的症状，但头痛原因复杂，有些由于缺乏鼻塞、流涕等鼻部症状，易被临床医生忽视，临床上有相当一部分鼻源性头痛患者得不到有效的治疗，多就诊于内科、疼痛科、神经科等相关科室，经保守治疗，疗效欠佳。鼻源性头痛通常是指因鼻腔或鼻窦病变引起的头痛， 随着影像学的发展及鼻内镜技术的不断提高，由解剖变异所引起的鼻源性头痛逐渐引起了临床工作者的重视，因此病前来我科就诊的患者数不断增加。本研究笔者选择2005年3月~2009年3月我科收治的鼻源性头痛患者62例，采用鼻内镜手术治疗，修正鼻腔异常解剖结构，治疗鼻源性头痛，疗效确切。现总结报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2005年3月~2009年3月我科收治的鼻源性头痛患者62例，其中，男28例，女34例；年龄15~52岁，平均35岁；病程3个月~12年，平均3.6年；主要头痛部位：头顶部8例，颞部11例，枕部4例，前额部37例，部位不固定2例。所有患者均不伴流涕、鼻塞及鼻出血。均经药物保守治疗，效果不明显。
1.2 诊断方法
本组患者均行鼻内镜检查，内镜下依序检查下鼻甲、鼻中隔、中鼻甲、中鼻道、嗅裂等，并行鼻腔鼻窦冠位薄层CT扫描。所有患者均在头痛急性发作时进行麻黄素丁卡因试验，对可能引起头痛的可疑部位用1%麻黄素丁卡因棉片收缩麻醉，观察疼痛的变化情况，1~10 min后疼痛消失或减轻为阳性，2次阳性则可判断为鼻源性头痛，再用生理盐水进行重复试验排除假阳性[1]。此为诊断鼻源性头痛简便易行的方法，是诊断鼻源性头痛的依据。
通过实验本组。
1.3 治疗方法
本组病例均在局麻下行鼻内镜手术，应用鼻内窥镜技术对鼻腔解剖异常的部位进行手术治疗，对鼻中隔棘突、嵴突和骨质增生者采用选择性鼻中隔黏膜下切除术或鼻中隔成形术；对鼻中隔黏膜肥厚者切除增厚的部分黏膜；对筛窦过度气化造成鼻道狭窄，使中鼻甲与鼻中隔相抵触者，切除部分筛房，将中鼻甲和鼻腔外侧壁分离；钩突明显肥大者切除钩突，使上颌窦口暴露，中鼻道开大；对泡性中鼻甲者从中鼻甲前端纵行切开，去除中鼻甲外侧部分，将中鼻甲轻度外移，使嗅裂暴露；中鼻甲反向偏曲者将弯曲部分中鼻甲部分切除或骨折复位，解除对鼻中隔和鼻腔外侧壁的抵触。通过对解剖学结构异常的纠正，解除不良的接触刺激，去除对感觉神经的压迫，使临床症状得到改善；对于鼻腔鼻窦复合体(OMC)狭窄的病例，通过切除钩突，开放前筛，使鼻腔鼻窦的引流通畅和通气趋于正常，临床症状缓解[2]。术后抗生素应用1周，鼻腔滴1%呋麻滴鼻液3 d，糖皮质激素应用1个月，术后定期换药，及时清除痂皮，并进行鼻内窥镜检查，防止术腔粘连，维持鼻腔通气良好，确保不出现新的鼻腔内压迫接触部位，以保证手术疗效。
1.4 疗效判定
治愈：鼻腔结构恢复正常，鼻通气良好，患者头痛完全消失；有效：鼻腔结构基本恢复正常，头痛发作频率及强度明显减轻；无效：鼻腔结构基本恢复正常，但头痛无改善。
2 结果
本组患者行鼻内镜检查显示，鼻腔黏膜色泽正常，无分泌物及息肉。行鼻腔鼻窦冠位薄层CT扫描，排除鼻窦炎和鼻腔鼻窦占位性病变。本组病例发现鼻中隔高位偏曲(包括棘突嵴突)21例，鼻中隔骨质增生或黏膜增厚3例，筛窦过度气化将中鼻甲向内推移，压迫鼻中隔8例，钩突肥大压迫中鼻甲9例，泡性中甲和中鼻甲反向弯曲压迫鼻中隔7例，鼻腔鼻窦复合体(OMC)狭窄8例，两种和两种以上的解剖异常6例。
本研究对可能引起头痛的可疑部位用1%麻黄素丁卡因棉片收缩麻醉，观察疼痛的变化情况，1~10 min后头痛消失19例，头痛减轻29例，14例无明显变化。
疗效判断：全部患者随访观察6~12个月，其中，治愈47例，有效12例，无效3例，总有效率为95.16%。
3 讨论
按2004年国际头痛协会(IHS)的分类[3]，鼻源性头痛包括鼻-鼻窦炎所致头痛和黏膜接触点性头痛两种，后者是因鼻腔鼻窦解剖结构异常而导致的一类顽固性头痛。鼻源性头痛的发生机制多认为有两种[4]：一是认为鼻腔及鼻窦黏膜和骨膜受三叉神经感觉纤维支配，当鼻黏膜因炎症或局部的结构发生变异而受到压迫时，可刺激三叉神经，引发反射性头痛，即黏膜接触点性头痛；二是近来生物化学研究发现，除神经介质去甲肾上腺素和乙酰胆碱外，鼻黏膜中尚存在第三种即神经肽，称为P物质。鼻腔及鼻窦的炎性改变，以及局部结构异常所致的机械压力均可诱发鼻黏膜的各种受体释放P物质，引发血管扩张，渗出性增高，血浆渗出，黏膜水肿，腺体分泌增加，刺激分布于鼻腔及鼻窦黏膜的三叉神经，引起反射性头痛。在临床上发现黏膜接触点头痛有一定的规律，多不定期发作，疼痛部位多在颞侧、鼻根部、眶周，痛疼性质多为闷痛、胀痛、头深部钝痛，药物治疗效果不佳，两次鼻内麻黄素地卡因试验均为阳性，鼻内存在解剖异常结构，并排除急性鼻窦炎症状。
伴有鼻部症状如各种鼻窦炎、鼻息肉、鼻内肿物等疾病引起的头痛诊断比较容易，但单纯因鼻腔解剖异常所引起的头痛由于缺乏鼻部症状，未能得到足够的重视。加之其病变部位隐蔽深，在常规鼻镜下检查和X线片检查难以发现明显病灶，往往易漏诊误诊。随着鼻内镜外科学的发展及鼻腔鼻窦冠位薄层CT扫描在临床上的应用，对鼻及鼻窦解剖学结构的异常与头痛的发生、发展的关系有了更高、更新的认识，大大提高鼻源性头痛的诊断率，加深了疾病与解剖形态学关系的概念。本研究笔者通过鼻内镜结合鼻窦CT发现患者有鼻中隔高位偏曲、钩突肥大、钩突与中甲接触、中鼻道阻塞、筛泡肥大、泡性中鼻甲和中鼻甲反向弯曲、OMC狭窄等解剖异常，正是这些窦口鼻道复合体的解剖变异和病变引起患者长时期头痛。, 百拇医药(王宝莲)