缩小差距,越过我国介入治疗技术的“平台期”(1)
2012年6月14日至16日，第六届中国南方血管大会(CSEC2012)暨首届海峡血管论坛在美丽的羊城广州隆重召开。我国著名心血管病专家，在心内科临床及心血管介入、行冠脉及周围血管介入等方面有很深的造诣的广东省人民医院、广东省心血管病研究所副主任罗建方教授，系本次大会的大会主席团成员之一。罗建方教授曾经主持了心血管领域的重要科研课题——“经皮颈动脉支架植入术在冠心病诊疗中的应用”。会后，本刊记者就我国心血管病介入治疗方面的诸多话题，采访了罗建方教授。
倡导综合治疗，缩小国际差距
作为“经皮颈动脉支架植入术在冠心病诊疗中的应用”项目的负责人，罗建方教授自然在这方面有着更多的话要说，因此，采访便首先从与这个科研课题相关的内容开始了。
罗建方教授首先向记者介绍了“经皮颈动脉支架植入术”在国内临床中的应用情况和该技术与国外相比所存在的差距。他介绍说：就目前国内的情况而言，我国“经皮颈动脉支架植入术”与欧美国家相比，病例数还不是很多。“其原因是多方面的，我想主要有两个方面：一个是可能发病率低于国外，另一个是存在漏诊的情况。对于颈动脉介入治疗水平来讲，我们国内医生的手术介入的操作技术还有待提高，不同医疗中心的介入治疗水平也不一样。为数不多的医疗中心技术比较强，但相比之下，部分医院的介入水平仍有待提高。在临床研究方面，我国目前还没有参加大规模的临床试验，缺乏本国颈动脉介入治疗经验总结。”
, 百拇医药
罗建方教授继续介绍说：“我们医院第一例‘颈动脉支架术’是在1998年7月开展的。对于此例患者，我至今还记忆犹新。那是一位男性严重冠脉病变患者，合并右侧颈内动脉闭塞、左侧颈动脉高度狭窄，需要行冠脉搭桥手术。由于此类病人围术期脑卒中风险高达20%，经过多学科讨论后，我们为患者制定了先行颈动脉支架术，再送病人行搭桥手术方案，最后获得了良好的临床效果。这个成功的病例，为我们进一步的临床研究及实践带来了许多启发。因此，把‘经皮颈动脉支架植入术在冠心病诊疗中的应用’作为一个研究方向并申请了科研基金。当时国内医疗条件及经验有限，在初期的颈动脉介入治疗中，大部分经验是按照本人从国外学习所获；尽管如此，患者的治疗效果还是比较好的。在此后十多年的临床工作中，我常常碰到上述一类的患者，觉得每个病例都有其自身的病情特点。对于患者，是先顾心脏还是先顾大脑，还没有一个统一的定论，所以，觉得制定治疗计划时要十分慎重。作为一名心血管医生，应有一个全局观念，不光是顾及心脏，而应全面地对此类患者作综合治疗。因此，我们在实践中总结了一套处理冠心病合并颈动脉狭窄的处理方案。”
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既然国内外在这方面存在差距，那么，应该如何缩小这种差距？罗建方教授认为：“如何缩短‘经皮颈动脉支架植入术’方面我们与国际上的差距，我认为最重要的是，要提高医生对颈动脉狭窄诊治的认识，包括诊断方法、药物治疗、介入治疗及外科手术指征；有效减少漏诊，使更多的患者得到合理的治疗。当然，要从根本上改善现状，还有待于介入治疗准入的制定及更多地开展介入医生的规范化培训。”
值得推广的
经皮穿刺行主动脉腔内修复术
据记者了解，近年来，罗建方教授所在的科室在主动脉夹层诊疗方面取得了令业内瞩目的成就；而罗建方教授本人在主动脉夹层诊疗方面的深厚造诣，也为行业内同仁所称道。提及这方面的话题时，罗建方教授首先介绍说：“主动脉夹层是临床上一种十分凶险的主动脉疾病，其危害有目共睹，如不及时诊疗将危及生命。目前主动脉夹层的介入治疗尚算是一种新的治疗方法。我所在的广东省人民医院收治了大量的主动脉夹层患者，近年病例数逐渐上升，特别是从去年下半年起，我们收治的患者猛增。究其原因，可能与漏诊的减少、发病率升高及医患的治疗意识增强有关。在我们所做的回顾性研究中发现：我们广东省主动脉夹层发病的患者年龄，比西方国家要小10岁左右。西方国家平均年龄是65岁，我国约为55岁。此研究结果曾在美国国际血管腔内治疗会议上发表，受到了广泛关注。因此，针对我国此类患者发病的年龄情况，我认为更值得积极采取治疗措施，以期待患者有更长的存活时间。”
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谈及具体的学术问题时，罗建方教授详细介绍说：“主动脉疾病包括主动脉夹层、穿透性溃疡、壁内血肿和主动脉瘤等，是一组高致死性、高致残性疾病谱。近年来，由于人均寿命的延长，高血压发病率增高，知晓率与控制率低下，影像设备技术的快速发展，尤其是对这类疾病的警惕性增高，发病率和诊断率明显升高。”
在针对此病的治疗方面，罗建方归纳说，目前针对主动脉疾病的治疗方式主要包括：药物治疗、外科手术和腔内修复术(EVAR)。
“在药物治疗方面，纠正危险因素是基础。戒烟，控制高胆固醇、高血压，以稳定病变发展，减少破裂等并发症的可能。但药物治疗仅限于瘤体直径小的胸腹主动脉瘤和无并发症的Stanford B型夹层。”罗建方教授进一步解释说，“在传统手术方面，应在全身麻醉下暴露病变主动脉，以人造血管置换。显然，这种手术方式复杂，创伤大、风险大，并发症发生率和手术死亡率高，而且术后的监护与恢复时间也比较长。目前除升主动脉疾患必须接受外科治疗外，其他部位的病变，越来越多地采用腔内修复方法。”
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谈到腔内修复术(EVAR)，罗建方教授介绍说：“EVAR即通过数字减影技术，将覆膜支架系统，由切开的股动脉送入，释放于主动脉病变部位，将病变主动脉完全隔绝封闭，重建真腔，即刻可使动脉瘤或者夹层假腔不受主动脉血流冲击，减少动脉瘤和夹层破裂的发生。逐渐覆膜支架以外的瘤腔或者假腔内发生血栓化，进一步降低主动脉破裂风险。1991年，国外学者Parodi等最初以覆膜支架腔内修复腹主动脉瘤，近年来采用EVAR治疗Stanford B 型夹层已有广泛共识，并成为降主动脉病变首选的手术方法；腔内治疗近期效果良好，创伤小、出血少，术后并发症少，恢复快，早期死亡率低于常规手术。”
由于主动脉覆膜支架外径大(16 F 以上)，传统治疗中仍然需要在全麻或者硬膜外麻醉下切开、暴露股动脉穿刺部位。“因此，随着器械研发的进步和术者的不断努力，微创术式呈加速度发展状态。完全真正地经皮治疗主动脉疾患，是令人企盼的。在过去10余年中，使用6-8 F 以明胶海绵或缝线为基础的血管缝合装置来处理冠脉与外周动脉介入的穿刺部位，明显减少了制动时间，改善了患者的舒适度，而且降低了并发症发生率。受此启发，在主动脉腔内修复时，最初使用 8～10 F Perclose Prostar XL 经皮缝合装置，预先放置装置缝线于10-20 F外径穿刺口，操作结束后完成缝合。由于Prostar XL装置外径较大，缝线材料是编织聚酯，韧性较差，需手工打外科结，技术成功率在80%左右。近几年不少术者采用2～3套6 F Perclose A-T或Perclose Proglide装置的方法，成功率达到95%以上，Perclose Proglide与Perclose A-T 不同之处在于缝线材料是以单丝聚丙烯代替了编织聚酯，增加了韧度并且减少了组织反应程度。我们近年也采用两套Perclose Proglide装置以‘预先缝合’的方法处理EVAR中的穿刺部位。”罗建方教授详细剖析说。, http://www.100md.com(刘志学)
倡导综合治疗，缩小国际差距
作为“经皮颈动脉支架植入术在冠心病诊疗中的应用”项目的负责人，罗建方教授自然在这方面有着更多的话要说，因此，采访便首先从与这个科研课题相关的内容开始了。
罗建方教授首先向记者介绍了“经皮颈动脉支架植入术”在国内临床中的应用情况和该技术与国外相比所存在的差距。他介绍说：就目前国内的情况而言，我国“经皮颈动脉支架植入术”与欧美国家相比，病例数还不是很多。“其原因是多方面的，我想主要有两个方面：一个是可能发病率低于国外，另一个是存在漏诊的情况。对于颈动脉介入治疗水平来讲，我们国内医生的手术介入的操作技术还有待提高，不同医疗中心的介入治疗水平也不一样。为数不多的医疗中心技术比较强，但相比之下，部分医院的介入水平仍有待提高。在临床研究方面，我国目前还没有参加大规模的临床试验，缺乏本国颈动脉介入治疗经验总结。”
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罗建方教授继续介绍说：“我们医院第一例‘颈动脉支架术’是在1998年7月开展的。对于此例患者，我至今还记忆犹新。那是一位男性严重冠脉病变患者，合并右侧颈内动脉闭塞、左侧颈动脉高度狭窄，需要行冠脉搭桥手术。由于此类病人围术期脑卒中风险高达20%，经过多学科讨论后，我们为患者制定了先行颈动脉支架术，再送病人行搭桥手术方案，最后获得了良好的临床效果。这个成功的病例，为我们进一步的临床研究及实践带来了许多启发。因此，把‘经皮颈动脉支架植入术在冠心病诊疗中的应用’作为一个研究方向并申请了科研基金。当时国内医疗条件及经验有限，在初期的颈动脉介入治疗中，大部分经验是按照本人从国外学习所获；尽管如此，患者的治疗效果还是比较好的。在此后十多年的临床工作中，我常常碰到上述一类的患者，觉得每个病例都有其自身的病情特点。对于患者，是先顾心脏还是先顾大脑，还没有一个统一的定论，所以，觉得制定治疗计划时要十分慎重。作为一名心血管医生，应有一个全局观念，不光是顾及心脏，而应全面地对此类患者作综合治疗。因此，我们在实践中总结了一套处理冠心病合并颈动脉狭窄的处理方案。”
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既然国内外在这方面存在差距，那么，应该如何缩小这种差距？罗建方教授认为：“如何缩短‘经皮颈动脉支架植入术’方面我们与国际上的差距，我认为最重要的是，要提高医生对颈动脉狭窄诊治的认识，包括诊断方法、药物治疗、介入治疗及外科手术指征；有效减少漏诊，使更多的患者得到合理的治疗。当然，要从根本上改善现状，还有待于介入治疗准入的制定及更多地开展介入医生的规范化培训。”
值得推广的
经皮穿刺行主动脉腔内修复术
据记者了解，近年来，罗建方教授所在的科室在主动脉夹层诊疗方面取得了令业内瞩目的成就；而罗建方教授本人在主动脉夹层诊疗方面的深厚造诣，也为行业内同仁所称道。提及这方面的话题时，罗建方教授首先介绍说：“主动脉夹层是临床上一种十分凶险的主动脉疾病，其危害有目共睹，如不及时诊疗将危及生命。目前主动脉夹层的介入治疗尚算是一种新的治疗方法。我所在的广东省人民医院收治了大量的主动脉夹层患者，近年病例数逐渐上升，特别是从去年下半年起，我们收治的患者猛增。究其原因，可能与漏诊的减少、发病率升高及医患的治疗意识增强有关。在我们所做的回顾性研究中发现：我们广东省主动脉夹层发病的患者年龄，比西方国家要小10岁左右。西方国家平均年龄是65岁，我国约为55岁。此研究结果曾在美国国际血管腔内治疗会议上发表，受到了广泛关注。因此，针对我国此类患者发病的年龄情况，我认为更值得积极采取治疗措施，以期待患者有更长的存活时间。”
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谈及具体的学术问题时，罗建方教授详细介绍说：“主动脉疾病包括主动脉夹层、穿透性溃疡、壁内血肿和主动脉瘤等，是一组高致死性、高致残性疾病谱。近年来，由于人均寿命的延长，高血压发病率增高，知晓率与控制率低下，影像设备技术的快速发展，尤其是对这类疾病的警惕性增高，发病率和诊断率明显升高。”
在针对此病的治疗方面，罗建方归纳说，目前针对主动脉疾病的治疗方式主要包括：药物治疗、外科手术和腔内修复术(EVAR)。
“在药物治疗方面，纠正危险因素是基础。戒烟，控制高胆固醇、高血压，以稳定病变发展，减少破裂等并发症的可能。但药物治疗仅限于瘤体直径小的胸腹主动脉瘤和无并发症的Stanford B型夹层。”罗建方教授进一步解释说，“在传统手术方面，应在全身麻醉下暴露病变主动脉，以人造血管置换。显然，这种手术方式复杂，创伤大、风险大，并发症发生率和手术死亡率高，而且术后的监护与恢复时间也比较长。目前除升主动脉疾患必须接受外科治疗外，其他部位的病变，越来越多地采用腔内修复方法。”
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谈到腔内修复术(EVAR)，罗建方教授介绍说：“EVAR即通过数字减影技术，将覆膜支架系统，由切开的股动脉送入，释放于主动脉病变部位，将病变主动脉完全隔绝封闭，重建真腔，即刻可使动脉瘤或者夹层假腔不受主动脉血流冲击，减少动脉瘤和夹层破裂的发生。逐渐覆膜支架以外的瘤腔或者假腔内发生血栓化，进一步降低主动脉破裂风险。1991年，国外学者Parodi等最初以覆膜支架腔内修复腹主动脉瘤，近年来采用EVAR治疗Stanford B 型夹层已有广泛共识，并成为降主动脉病变首选的手术方法；腔内治疗近期效果良好，创伤小、出血少，术后并发症少，恢复快，早期死亡率低于常规手术。”
由于主动脉覆膜支架外径大(16 F 以上)，传统治疗中仍然需要在全麻或者硬膜外麻醉下切开、暴露股动脉穿刺部位。“因此，随着器械研发的进步和术者的不断努力，微创术式呈加速度发展状态。完全真正地经皮治疗主动脉疾患，是令人企盼的。在过去10余年中，使用6-8 F 以明胶海绵或缝线为基础的血管缝合装置来处理冠脉与外周动脉介入的穿刺部位，明显减少了制动时间，改善了患者的舒适度，而且降低了并发症发生率。受此启发，在主动脉腔内修复时，最初使用 8～10 F Perclose Prostar XL 经皮缝合装置，预先放置装置缝线于10-20 F外径穿刺口，操作结束后完成缝合。由于Prostar XL装置外径较大，缝线材料是编织聚酯，韧性较差，需手工打外科结，技术成功率在80%左右。近几年不少术者采用2～3套6 F Perclose A-T或Perclose Proglide装置的方法，成功率达到95%以上，Perclose Proglide与Perclose A-T 不同之处在于缝线材料是以单丝聚丙烯代替了编织聚酯，增加了韧度并且减少了组织反应程度。我们近年也采用两套Perclose Proglide装置以‘预先缝合’的方法处理EVAR中的穿刺部位。”罗建方教授详细剖析说。, http://www.100md.com(刘志学)