BiPAP呼吸机辅助治疗COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭52例临床护理体会(2)
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组52例COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的患者中，男30例，女22例；年龄58～80岁，平均(66.5±8.82)岁。纳入标准：①COPD的诊断均符合2007年中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组所制定的《慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2007年修订版)》的诊断标准[2]；②Ⅱ型呼吸衰竭均以治疗前PaO2<60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)伴PaCO2>50 mm Hg为诊断标准；③患者神志清楚，自主呼吸存在且血流动力学稳定；④患者每日痰量应不多；⑤患者符合使用机械通气的指征：呼吸频率大于35～40次/min或小于6～8次/min，PaO2<55～60 mm Hg或PaCO2>70～80 mm Hg尤其是经鼻导管或面罩常规氧疗后仍未改善者[3-4]；⑥患者无使用机械通气的禁忌证主要是大咯血或误吸引起的窒息性呼吸衰竭、伴有肺大泡者、有张力性气胸或纵隔气肿未行引流者、有严重心血管系统疾病者。
, 百拇医药
1.2 治疗方法
在常规低流量吸氧、抗感染、祛痰、支气管扩张剂、糖皮质激素和纠正水电解质酸碱失衡等治疗的基础上，给予BiPAP呼吸机辅助通气治疗。BiPAP呼吸机为美国伟康公司的双水平无创正压呼吸机，采用鼻(面)罩法，通气模式为支持通气/压力控制通气(S/T)模式，对初次行BiPAP呼吸机辅助通气治疗的患者其治疗参数为吸气相气道正压(IPAP)8 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)、呼气相气道正压(EPAP)4 cm H2O，一般可按照每5 分钟左右调整IPAP 2 cm H2O进行从低水平压力逐渐调整至可耐受的治疗水平，最终治疗参数IPAP为12～20 cm H2O、EPAP为4～6 cm H2O，呼吸频率为10～16次/min，吸呼比一般应小于1∶2，氧浓度为30%～40%，氧流量为2 L/min，治疗开始前3 d每天应当治疗12～24 h，后根据病情每天应用6～10 h，疗程为7～10 d。在呼吸治疗过程中应当密切监测患者，必要时可查动脉血气分析，我院原则上在疗程前3 d于呼吸治疗0.5～1 h后查血气分析，根据pH、PaO2、PaCO2的结果调整呼吸机治疗参数。
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1.3 护理措施
1.3.1 一般护理 患者根据身体情况指导患者合理膳食，应当注意保持适当低盐、优质蛋白、高热量和易消化的饮食。指导患者及其陪护人员注意患者口腔卫生，情况许可者应当保持每日早晚刷牙的良好习惯，护理人员应当常规给予每天2次口腔护理，一般以4%碳酸氢钠溶液清洁口腔以防止真菌感染。
1.3.2 心理护理 分治疗前、治疗过程中和治疗完成后的三个阶段的心理护理。护理人员在患者进行初次治疗前，应当向患者介绍呼吸治疗和呼吸机在COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭治疗中的重要价值，并可提供经过呼吸治疗后患者病性明显好转的病例，使患者从心情上接受呼吸治疗并对其有一定信心。在正式开始上机之前，向患者较为详细的解释使用呼吸机的相关注意事项以及如何有效的配合呼吸机进行同步呼吸以达到最佳的治疗效果。在上机治疗的过程中，特别是首次上机治疗时，应当有医护人员床边持续陪同、观察，以减少患者的不良心理因素。对患者所诉不适，如为治疗中正常不良反应应当详细解释，可通过手势、表情、书写、语言等形式给予鼓励，增加患者的安全感，如为其他不良反应，则应当及时向医生汇报，必要时可调节呼吸机参数或给予对症处理。对部分特殊患者可向其介绍面罩的拆除方法，提高患者的安全感和依从性。同时要让患者家属多与其沟通，给予支持、鼓励，帮助其树立配合治疗和战胜疾病的信心。在患者上机治疗结束后，医护人员应该询问患者对治疗的效果和不良反应，对收到一定疗效的患者给予鼓励，对暂时没有明显疗效的患者应当给以解释，以增加患者的依从性，使患者配合今后的治疗。
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1.3.3 呼吸道管理 保持呼吸道通畅是实施有效无创通气的重要环节。患者应当经常翻身及体位变换，以防止压疮和加重肺部感染。在行呼吸机治疗时一般取坐位或半卧位，头稍后仰，使头、颈和肩尽量在同一水平，以保持呼吸道通畅。
1.4 观察指标
观察治疗前后患者动脉血气分析(PaO2、PaCO2和pH)和相关不良反应发生率，并调查患者及其家属对护理的满意度。
1.5 统计学方法
数据均采用SPSS 10.0进行统计学分析。实验结果均以均数±标准差(x±s)表示，比较采用t检验，以P < 0.05为显著性水准。
2 结果
2.1 护理疗效
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本组大部分患者经BiPAP呼吸机辅助治疗后，临床症状和体征较治疗前明显缓解。治疗结束时PaO2较治疗前明显升高(t = 28.06，P < 0.01)，PaCO2降低(t = 11.98，P < 0.01)，pH改善明显(t = 10.07，P < 0.01)。见表1。
2.2 不良反应
52例患者中因疗效不佳等原因改用有创呼吸机治疗者4例(7.69%)，因经济等原因放弃治疗者2例(3.85%)，胃肠胀气者4例(7.69%)，发生面部皮损者3例(5.77%)，未见误吸等严重并发症。患者及其家属非常满意共20例，满意共27例，总满意率为90.38%。
3 讨论
BiPAP呼吸机采用经口/鼻面罩的双水平无创正压通气方式，其工作模式相当于有创通气中的PSV+PEEP，可允许自主呼吸在两个压力水平上间断随意发生，提高人机配合程度，具有改善通气和气体交换、降低呼吸功消耗和消除呼吸肌疲劳等优点，目前已成为临床上治疗COPD合并呼吸衰竭的一线治疗方法。合理运用护理技术进行全面、多方位、严密周到的护理是无创呼吸机辅助治疗COPD合并呼吸衰竭患者治疗成功的重要保证，能减少患者住院的费用和住院的时间，可减轻患者的痛苦，提高患者的生活质量，同时可增加患者对护理的满意程度[5]。笔者的研究表明，积极有效的BiPAP呼吸机无创通气治疗能在早期(首次治疗后)即迅速缓解患者的缺氧的临床表现，并明显改善患者PaO2、PaCO2、和pH，较传统治疗有明显优势，在一个周期的治疗结束后患者的大部分临床症状均可得到有效治疗。, 百拇医药(范菁菁 胡红玲)
1.1 一般资料
本组52例COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的患者中，男30例，女22例；年龄58～80岁，平均(66.5±8.82)岁。纳入标准：①COPD的诊断均符合2007年中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组所制定的《慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2007年修订版)》的诊断标准[2]；②Ⅱ型呼吸衰竭均以治疗前PaO2<60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)伴PaCO2>50 mm Hg为诊断标准；③患者神志清楚，自主呼吸存在且血流动力学稳定；④患者每日痰量应不多；⑤患者符合使用机械通气的指征：呼吸频率大于35～40次/min或小于6～8次/min，PaO2<55～60 mm Hg或PaCO2>70～80 mm Hg尤其是经鼻导管或面罩常规氧疗后仍未改善者[3-4]；⑥患者无使用机械通气的禁忌证主要是大咯血或误吸引起的窒息性呼吸衰竭、伴有肺大泡者、有张力性气胸或纵隔气肿未行引流者、有严重心血管系统疾病者。
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1.2 治疗方法
在常规低流量吸氧、抗感染、祛痰、支气管扩张剂、糖皮质激素和纠正水电解质酸碱失衡等治疗的基础上，给予BiPAP呼吸机辅助通气治疗。BiPAP呼吸机为美国伟康公司的双水平无创正压呼吸机，采用鼻(面)罩法，通气模式为支持通气/压力控制通气(S/T)模式，对初次行BiPAP呼吸机辅助通气治疗的患者其治疗参数为吸气相气道正压(IPAP)8 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)、呼气相气道正压(EPAP)4 cm H2O，一般可按照每5 分钟左右调整IPAP 2 cm H2O进行从低水平压力逐渐调整至可耐受的治疗水平，最终治疗参数IPAP为12～20 cm H2O、EPAP为4～6 cm H2O，呼吸频率为10～16次/min，吸呼比一般应小于1∶2，氧浓度为30%～40%，氧流量为2 L/min，治疗开始前3 d每天应当治疗12～24 h，后根据病情每天应用6～10 h，疗程为7～10 d。在呼吸治疗过程中应当密切监测患者，必要时可查动脉血气分析，我院原则上在疗程前3 d于呼吸治疗0.5～1 h后查血气分析，根据pH、PaO2、PaCO2的结果调整呼吸机治疗参数。
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1.3 护理措施
1.3.1 一般护理 患者根据身体情况指导患者合理膳食，应当注意保持适当低盐、优质蛋白、高热量和易消化的饮食。指导患者及其陪护人员注意患者口腔卫生，情况许可者应当保持每日早晚刷牙的良好习惯，护理人员应当常规给予每天2次口腔护理，一般以4%碳酸氢钠溶液清洁口腔以防止真菌感染。
1.3.2 心理护理 分治疗前、治疗过程中和治疗完成后的三个阶段的心理护理。护理人员在患者进行初次治疗前，应当向患者介绍呼吸治疗和呼吸机在COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭治疗中的重要价值，并可提供经过呼吸治疗后患者病性明显好转的病例，使患者从心情上接受呼吸治疗并对其有一定信心。在正式开始上机之前，向患者较为详细的解释使用呼吸机的相关注意事项以及如何有效的配合呼吸机进行同步呼吸以达到最佳的治疗效果。在上机治疗的过程中，特别是首次上机治疗时，应当有医护人员床边持续陪同、观察，以减少患者的不良心理因素。对患者所诉不适，如为治疗中正常不良反应应当详细解释，可通过手势、表情、书写、语言等形式给予鼓励，增加患者的安全感，如为其他不良反应，则应当及时向医生汇报，必要时可调节呼吸机参数或给予对症处理。对部分特殊患者可向其介绍面罩的拆除方法，提高患者的安全感和依从性。同时要让患者家属多与其沟通，给予支持、鼓励，帮助其树立配合治疗和战胜疾病的信心。在患者上机治疗结束后，医护人员应该询问患者对治疗的效果和不良反应，对收到一定疗效的患者给予鼓励，对暂时没有明显疗效的患者应当给以解释，以增加患者的依从性，使患者配合今后的治疗。
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1.3.3 呼吸道管理 保持呼吸道通畅是实施有效无创通气的重要环节。患者应当经常翻身及体位变换，以防止压疮和加重肺部感染。在行呼吸机治疗时一般取坐位或半卧位，头稍后仰，使头、颈和肩尽量在同一水平，以保持呼吸道通畅。
1.4 观察指标
观察治疗前后患者动脉血气分析(PaO2、PaCO2和pH)和相关不良反应发生率，并调查患者及其家属对护理的满意度。
1.5 统计学方法
数据均采用SPSS 10.0进行统计学分析。实验结果均以均数±标准差(x±s)表示，比较采用t检验，以P < 0.05为显著性水准。
2 结果
2.1 护理疗效
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本组大部分患者经BiPAP呼吸机辅助治疗后，临床症状和体征较治疗前明显缓解。治疗结束时PaO2较治疗前明显升高(t = 28.06，P < 0.01)，PaCO2降低(t = 11.98，P < 0.01)，pH改善明显(t = 10.07，P < 0.01)。见表1。
2.2 不良反应
52例患者中因疗效不佳等原因改用有创呼吸机治疗者4例(7.69%)，因经济等原因放弃治疗者2例(3.85%)，胃肠胀气者4例(7.69%)，发生面部皮损者3例(5.77%)，未见误吸等严重并发症。患者及其家属非常满意共20例，满意共27例，总满意率为90.38%。
3 讨论
BiPAP呼吸机采用经口/鼻面罩的双水平无创正压通气方式，其工作模式相当于有创通气中的PSV+PEEP，可允许自主呼吸在两个压力水平上间断随意发生，提高人机配合程度，具有改善通气和气体交换、降低呼吸功消耗和消除呼吸肌疲劳等优点，目前已成为临床上治疗COPD合并呼吸衰竭的一线治疗方法。合理运用护理技术进行全面、多方位、严密周到的护理是无创呼吸机辅助治疗COPD合并呼吸衰竭患者治疗成功的重要保证，能减少患者住院的费用和住院的时间，可减轻患者的痛苦，提高患者的生活质量，同时可增加患者对护理的满意程度[5]。笔者的研究表明，积极有效的BiPAP呼吸机无创通气治疗能在早期(首次治疗后)即迅速缓解患者的缺氧的临床表现，并明显改善患者PaO2、PaCO2、和pH，较传统治疗有明显优势，在一个周期的治疗结束后患者的大部分临床症状均可得到有效治疗。, 百拇医药(范菁菁 胡红玲)