“治心”尤“护肾”，全方位呵护老年患者生命健康(2)
丛洪良教授继续说：“心血管疾病是慢性肾脏疾病患者的首位死亡原因!有证据显示：患有慢性肾病的病人预计患心脑血管疾病的10年风险大于20%，因此，慢性肾脏疾病应该被认为是冠心病的等危症而进行管理，所有心血管疾病患者都应该评估是否合并慢性肾脏疾病，以此作为预防保健和选择治疗策略的重要参考。”
CHD与CKD治疗，不能顾此失彼
在详细解读了冠心病与慢性肾脏疾病此二者之间的病理关系后，丛洪良教授谈及了临床治疗方面应注意的问题。他首先说：“一方面慢性肾病会加重病人患冠心病和发生心血管事件的风险，另一方面冠心病患者更容易合并慢性肾病，并严重影响冠心病的预后。所以，在冠心病与慢性肾病的临床治疗方面，我们决不能顾此失彼!”
“我想重点谈的是临床用药方面要注意的问题。临床用药如何才能做到顾此不失彼呢？”丛洪良教授认为，“首先要选择同时有‘心’与‘肾’保护作用的治疗药物；其次，避免使用有潜在肾损害的药物，造成二次打击；最后就是合理调整药物剂量了。”
, 百拇医药
那么，哪些药物具有心肾保护的作用？丛洪良教授介绍说，RAS阻断剂有明确的“心”、“肾”保护机制，血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)在心血管和肾脏保护中的作用已得到肯定，众多实验证实ACEI和ARB类药物能有效减少慢性肾功能不全患者心血管疾病的危险性和心血管疾病的致残、致死作用，特别是在轻度慢性肾功能不全时更为明显。不管是在使用雷米普利的研究H1中，还是在使用培哚普利的EUROPA实验中都表明了ACEI类药物的强大功效。
丛洪良教授继续介绍说：“此外，他汀问世已有20多年，在冠心病二级预防中的获益已由众多研究广为证实。许多经典的大型临床试验及无数患者的临床应用数据，均见证了他汀为降低人类心脑血管疾病风险所立下的汗马功劳，奠定了它在心脑血管疾病治疗中的基石地位；同时，他汀也是继RAS阻断剂后又一个兼具心肾保护作用的选择。一系列大型临床试验及无数患者的临床应用数据也见证了他汀类药物特别是阿托伐他汀对心肾保护的作用。”
“合并慢性肾病的冠心病患者积极使用他汀治疗能更多获益，那么，使用他汀类药物的安全性如何呢？这恐怕是每个心内科医生都非常关心的问题。”丛洪良教授进一步阐述说，“肝酶升高是他汀类药物主要的不良反应之一，但大量研究及临床实践表明，这一不良反应发生率极低，不足以影响其临床应用。在这方面，除了国内外一些相关报道外，在我们科室的临床治疗中，我们也得出结论，阿托伐他汀对于慢性肾病患者，其安全性是较为可靠的。”
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谈到这里，丛洪良教授停顿了一下说：“那么，是不是所有他汀类药物都具有同样的肾脏保护作用呢？”丛洪良教授接着介绍说：“一项心肾保护研究等得出结论：‘辛伐他汀’加‘依折麦布’联合治疗，未能延缓慢性肾病向终末期肾病发展。由此可见，他汀可以显著降低患者的心血管风险，还对患者的肾功能及蛋白尿具有一定的改善作用，可以安全地在慢性肾病患者中使用，但并非所有的他汀均具有相同的心肾保护作用，不同的他汀类药物对肾脏的影响也是不同的。国内外有诸多研究提示，不同的他汀制剂对肾脏的影响有可能存在一定的差异。比如说，从动脉粥样硬化事件来讲，辛伐他汀确实有保护作用，但其对于肾功能的影响需要其他试验进一步证实；而相较于安慰剂，阿托伐他汀可使CKD和糖尿病患者的肾小球滤过率水平升高，但相对于瑞舒伐他汀来说，阿托伐他汀可能更有益于降低蛋白尿与保护肾功能。”
就这一话题谈到最后，丛洪良教授归纳说：“总而言之，由于心血管疾病与肾脏疾病关系密切，因此，应该对所有冠心病患者进行慢性肾病的筛查，使用估算肾小球滤过率、尿蛋白等更敏感的指标对肾脏功能进行监测。在临床治疗过程中，我们不能顾此失彼，需要有一体化的治疗方案，在心血管疾病的治疗中不能忽视心血管疾病治疗方法对肾功能的影响。作为抗动脉粥样硬化的重要治疗药物，降脂药物他汀对肾脏的影响同样值得关注。由于他汀是动脉粥样硬化性疾病防治中的主要调脂药物，临床应用中需要同时关注其对胆固醇水平及肾脏功能的作用。”
, http://www.100md.com
“任何一种疾病及治疗手段都不是单纯针对一个单独的器官或机制的，临床治疗中需将患者作为一个整体对疾病进行分析，综合考虑治疗手段对患者的整体影响。而且，由于我国心血管疾病的死亡率占所有疾病死因的首位，仅冠心病造成病死人数每年就超过100万人，已经严重威胁到中国人民的健康水平。在这种大背景下，‘治疗心脏，保护肾脏’更应该成为心脏科医生时刻铭记的一句话!”丛洪良教授加重语气说。
PCI: 数量是质量的基础，质量是数量的保证
据记者了解，始建于1963年初的天津胸科医院心血管内科，是天津市建立最早的心脏内科专科，经过近半个世纪的发展和建设，目前已成为全国规模较大、设备较全、技术先进的心血管专科医院之一，达到了国内先进水平；而丛洪良教授，则系天津地区心血管领域学术带头人之一。同时，天津胸科医院还是卫生部心血管疾病规范介入诊疗技术天津地区培训基地。因此，我们的话题又触及了我国开展介入诊疗规范化工作的学科意义。
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针对这一话题，丛洪良教授首先介绍说：“目前，我国心血管介入技术(PCI)迅猛发展，与其他国家相比，我国的介入病例数增长速度是最快的；尤其是近几年，几乎是处于成倍增长的态势。但随之而来的是，许多医院、尤其是二级医院匆忙开展该技术，盲目购置新仪器，而这些医院的导管介入技术水平与其仪器等硬件水平不相符，加之个别器材厂家或医院片面宣传‘以手术例数的排位论水平’的观点，使个别医院片面地追求手术例数，从而忽略了手术质量。有些三甲医院心外科技术水平发展滞后，心内科不能与心外科很好地交流，将本应进行搭桥术的患者进行了介入手术，这些都会影响PCI的质量控制。”
丛洪良教授进一步阐述说：“由于介入治疗技术水平要求极高，学习历程较长，如果手术有纰漏或不规范，会给患者带来严重后果，甚至死于手术过程中；加之我国的特点是，经济发达与不发达地区医疗技术存在明显的差异，甚至同一地区不同医院的临床手术经验也存在明显差异，导致我国目前心血管介入诊疗技术发展的不平衡，阻碍了我国整体手术质量的提高。因此，为提高介入技术的质量水平，保护广大患者利益，缩小不同地区、不同医院技术的不平衡，同时也为了更好的规范化管理，进行动态的质量监督是非常必要和及时的。”, 百拇医药(刘志学)
CHD与CKD治疗，不能顾此失彼
在详细解读了冠心病与慢性肾脏疾病此二者之间的病理关系后，丛洪良教授谈及了临床治疗方面应注意的问题。他首先说：“一方面慢性肾病会加重病人患冠心病和发生心血管事件的风险，另一方面冠心病患者更容易合并慢性肾病，并严重影响冠心病的预后。所以，在冠心病与慢性肾病的临床治疗方面，我们决不能顾此失彼!”
“我想重点谈的是临床用药方面要注意的问题。临床用药如何才能做到顾此不失彼呢？”丛洪良教授认为，“首先要选择同时有‘心’与‘肾’保护作用的治疗药物；其次，避免使用有潜在肾损害的药物，造成二次打击；最后就是合理调整药物剂量了。”
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那么，哪些药物具有心肾保护的作用？丛洪良教授介绍说，RAS阻断剂有明确的“心”、“肾”保护机制，血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)在心血管和肾脏保护中的作用已得到肯定，众多实验证实ACEI和ARB类药物能有效减少慢性肾功能不全患者心血管疾病的危险性和心血管疾病的致残、致死作用，特别是在轻度慢性肾功能不全时更为明显。不管是在使用雷米普利的研究H1中，还是在使用培哚普利的EUROPA实验中都表明了ACEI类药物的强大功效。
丛洪良教授继续介绍说：“此外，他汀问世已有20多年，在冠心病二级预防中的获益已由众多研究广为证实。许多经典的大型临床试验及无数患者的临床应用数据，均见证了他汀为降低人类心脑血管疾病风险所立下的汗马功劳，奠定了它在心脑血管疾病治疗中的基石地位；同时，他汀也是继RAS阻断剂后又一个兼具心肾保护作用的选择。一系列大型临床试验及无数患者的临床应用数据也见证了他汀类药物特别是阿托伐他汀对心肾保护的作用。”
“合并慢性肾病的冠心病患者积极使用他汀治疗能更多获益，那么，使用他汀类药物的安全性如何呢？这恐怕是每个心内科医生都非常关心的问题。”丛洪良教授进一步阐述说，“肝酶升高是他汀类药物主要的不良反应之一，但大量研究及临床实践表明，这一不良反应发生率极低，不足以影响其临床应用。在这方面，除了国内外一些相关报道外，在我们科室的临床治疗中，我们也得出结论，阿托伐他汀对于慢性肾病患者，其安全性是较为可靠的。”
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就这一话题谈到最后，丛洪良教授归纳说：“总而言之，由于心血管疾病与肾脏疾病关系密切，因此，应该对所有冠心病患者进行慢性肾病的筛查，使用估算肾小球滤过率、尿蛋白等更敏感的指标对肾脏功能进行监测。在临床治疗过程中，我们不能顾此失彼，需要有一体化的治疗方案，在心血管疾病的治疗中不能忽视心血管疾病治疗方法对肾功能的影响。作为抗动脉粥样硬化的重要治疗药物，降脂药物他汀对肾脏的影响同样值得关注。由于他汀是动脉粥样硬化性疾病防治中的主要调脂药物，临床应用中需要同时关注其对胆固醇水平及肾脏功能的作用。”
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PCI: 数量是质量的基础，质量是数量的保证
据记者了解，始建于1963年初的天津胸科医院心血管内科，是天津市建立最早的心脏内科专科，经过近半个世纪的发展和建设，目前已成为全国规模较大、设备较全、技术先进的心血管专科医院之一，达到了国内先进水平；而丛洪良教授，则系天津地区心血管领域学术带头人之一。同时，天津胸科医院还是卫生部心血管疾病规范介入诊疗技术天津地区培训基地。因此，我们的话题又触及了我国开展介入诊疗规范化工作的学科意义。
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针对这一话题，丛洪良教授首先介绍说：“目前，我国心血管介入技术(PCI)迅猛发展，与其他国家相比，我国的介入病例数增长速度是最快的；尤其是近几年，几乎是处于成倍增长的态势。但随之而来的是，许多医院、尤其是二级医院匆忙开展该技术，盲目购置新仪器，而这些医院的导管介入技术水平与其仪器等硬件水平不相符，加之个别器材厂家或医院片面宣传‘以手术例数的排位论水平’的观点，使个别医院片面地追求手术例数，从而忽略了手术质量。有些三甲医院心外科技术水平发展滞后，心内科不能与心外科很好地交流，将本应进行搭桥术的患者进行了介入手术，这些都会影响PCI的质量控制。”
丛洪良教授进一步阐述说：“由于介入治疗技术水平要求极高，学习历程较长，如果手术有纰漏或不规范，会给患者带来严重后果，甚至死于手术过程中；加之我国的特点是，经济发达与不发达地区医疗技术存在明显的差异，甚至同一地区不同医院的临床手术经验也存在明显差异，导致我国目前心血管介入诊疗技术发展的不平衡，阻碍了我国整体手术质量的提高。因此，为提高介入技术的质量水平，保护广大患者利益，缩小不同地区、不同医院技术的不平衡，同时也为了更好的规范化管理，进行动态的质量监督是非常必要和及时的。”, 百拇医药(刘志学)