“治心”尤“护肾”，全方位呵护老年患者生命健康(1)
仲夏的天气，热浪袭人。天津市和平区西安道93号天津市胸科医院心脏科，值了一下午门诊的该科主任丛洪良教授，一脸倦容。他抱歉地对记者说：“对不起，请再等一会儿。我还有一个病人要处理。”然后，便转身去了病房。
又半个多小时后，丛洪良教授回来了。他急匆匆地揩了一下额头上的汗水，草草地洗了一把脸，这才坐下来说，一名老年冠心病(CHD)患者，继发慢性肾脏疾病(CKD)，刚从外院转来入住。他去下了医嘱后，这才挤出时间接受记者的采访。从这名老年病人说起，丛洪良教授随后对记者阐述了他多年倡导的“老年患者治疗心脏，千万别忘了保护肾脏”的学术观点……
慢性肾脏疾病与冠心病是“孪生兄弟”
采访一开始，丛洪良教授首先介绍了人体两大“要件”——“心”与“肾”的相互关系。他说：“心脏和肾脏作为控制机体有效循环和血流动力学稳定的两个重要器官，在生理功能上相互依存，在病理状态下相互影响，在治疗学上又有许多的共同之处。”
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丛洪良教授认为：“从心脏病学而言，冠心病与慢性肾脏疾病是密切相关的；尤其是老年患者，随着年龄的增加，肾小球滤过率会逐渐下降。然而，临床对慢性肾病的关注严重不足。”
丛洪良教授进一步解释说：“‘心’与‘肾’作为均与血管相关的两个器官，在临床治疗过程中，绝不能顾此失彼，我们需要有一个一体化的治疗方案；也就是说，在心血管疾病的治疗中不能忽视心血管疾病治疗方法对肾功能的影响，使用估算肾小球滤过率、尿蛋白等更敏感的指标对肾脏功能进行监测。此外作为抗动脉粥样硬化的重要治疗药物——他汀降脂药物对肾脏的影响同样值得关注。”
丛洪良教授认为，慢性肾脏疾病(CKD)是危害严重的公共问题。因为这一疾病本身可最终导致肾衰，需要透析及肾脏移植，患者才能存活。在美国，有13%的成年人存在CKD。而CKD更大的危害在于心血管(CV)事件和死亡风险显著增高。“事实上，很多患者在进展成终末期肾病前就因心血管事件而死亡。国外有研究表明，约有50%的慢性肾病患者伴发冠心病，而在所有冠心病患者中，约有20%到30%的患者伴发有慢性肾病，这提示心肾共病现象是普遍存在的，两者的病理关系密切相关，几乎是一对‘孪生兄弟’。”
, 百拇医药
为了能够更清楚地说明问题，丛洪良教授进一步解释了冠心病与慢性肾脏疾病的病理关系，他认为：“两者的关系表现在慢性肾脏疾病与冠心病相互影响上。一方面，慢性肾病会加重患心血管疾病和事件的风险；另一方面，冠心病患者更容易合并慢性肾脏疾病。”
丛洪良教授进一步介绍说，我国心脏病专家霍勇教授等曾回顾性分析了3589名接受过介入治疗的急性冠状动脉综合征(ACS)患者，根据患者入院时行造影前血清肌酐水平，运用简化 MDRD方程对所有患者估算肾小球滤过率，结果发现，接受过介入治疗的ACS患者CKD发生率高达62.6%。因此CKD加重患CHD和发生心血管事件的风险。冠心病患者合并CKD无异于雪上加霜，CKD严重影响CHD患者的预后。此外，2000年至2005年的美国肾脏数据系统显示，患者年龄大于或等于66岁，发生过心肌梗死(MI)，或首次接受经皮冠状动脉介入治疗(PCI)或冠脉搭桥术(CABG)的病人，CHD患者两年死亡率为：合并CKD者明显高于无CKD者。
两种病患的四大“非传统通路”
, 百拇医药
那么，慢性肾脏疾病与心血管疾病之间的关系为何如此密切呢？对此，丛洪良教授解释说：“传统上认为，慢性肾脏疾病与心血管疾病有共同的发病‘通路’，在机体内外多种危险因素的作用下，机体引起氧化应激反应，发生慢性炎症及血脂异常，机体组织或内皮的功能受损，作用于全身血管动脉粥样硬化发生，心肌梗死、卒中，肾功能不全及外周动脉疾病，继续发展引起器官的病理性重构，靶器官受损引起心衰、肾衰，最终导致死亡。”
而慢性肾病之所以会加重患心血管疾病和事件的风险，严重影响CHD预后，丛洪良教授认为，这其中的原因在于：CKD患者除传统心血管危险因素，比如老年、男性、高血压、高LDL-C水平、低HDL-C水平、糖尿病、吸烟、缺乏体力活动、绝经、CVD家族史等因素之外，还存在特有的非传统危险因素如蛋白尿、同型半胱氨酸水平增高、脂蛋白a和载脂蛋白a异构体、脂蛋白残粒、贫血、异常钙/磷代谢、细胞外液容量超负荷、电解质失衡、氧化应激、炎症(CRP)、营养不良、血栓形成因素、睡眠障碍、NO/内皮素失衡等。
, 百拇医药
除去上述医学界的传统认识之外，丛洪良教授还认为，非传统危险因素影响心血管疾病进程，其可能的机制还有四方面的原因：一是交感神经系统活性增高。CKD患者因神经激素和代谢产物作用于CV系统而引起CV风险增高。二是微炎症状态与氧化应激：早期CKD患者血中急性相蛋白(CRP、IL-6等)及凝血因子VII C、VIII C、D-二聚体等明显升高，提示CKD可引起炎症反应和血管损害有关。三是脂蛋白成分和浓度变化：肾功能受损时，肝脏apoA-I基因表达下调，致使HDL水平降低；同时脂蛋白酯酶(LPL)降低，导致TG水平升高；此外apoC III在肾功能不全时特异性增高。这些变化均使得CVD风险上升。四是其他方面的非传统危险因素：比如高同型半胱氨酸血症、高凝状态、一氧化氮/内皮素失衡等的影响，CKD患者增高的同型半胱氨酸水平是心血管预后的独立预测因子。Andrew G研究了74名接受透析治疗的CKD患者，平均随访17个月，评估同型半胱氨酸水平与致死或非致死心血管事件的关系(包括CHD、脑血管疾病、腹主动脉/下肢动脉疾病)，结论指出：同型半胱氨酸水平增高，心血管事件风险增加。
此外，丛洪良教授还介绍说：慢性肾脏疾病之所以容易合并冠心病，还与血脂异常密切相关。国外学者Schaeffner ES等人曾做过一项前瞻性队列研究，其入选4483名健康男性受试者，随访14年，评估胆固醇水平与CKD的关系[CKD定义为血清肌酐≥1.5 mg/dl (133 mol/L)和eGFR<55mg/L]。该研究显示，随着胆固醇水平升高，CKD发生率增加。血脂异常在CKD发病中的重要作用，脂质在肾脏沉积，直接损伤肾小球基底膜，同时系膜细胞活化，释放单核细胞趋化因子(MCP-1)及粒细胞巨噬细胞集落刺激因子(GM-CSF)，刺激系膜巨噬细胞、泡沫细胞增多，促炎物质、反应介质、LDL氧化及其他氧化产物形成，导致内皮功能失调、系膜细胞毒素反应、系膜细胞增生、增加基质生成，最终导致肾脏损害，引起肾功能受损，导致CDK的发生。, 百拇医药(刘志学)
又半个多小时后，丛洪良教授回来了。他急匆匆地揩了一下额头上的汗水，草草地洗了一把脸，这才坐下来说，一名老年冠心病(CHD)患者，继发慢性肾脏疾病(CKD)，刚从外院转来入住。他去下了医嘱后，这才挤出时间接受记者的采访。从这名老年病人说起，丛洪良教授随后对记者阐述了他多年倡导的“老年患者治疗心脏，千万别忘了保护肾脏”的学术观点……
慢性肾脏疾病与冠心病是“孪生兄弟”
采访一开始，丛洪良教授首先介绍了人体两大“要件”——“心”与“肾”的相互关系。他说：“心脏和肾脏作为控制机体有效循环和血流动力学稳定的两个重要器官，在生理功能上相互依存，在病理状态下相互影响，在治疗学上又有许多的共同之处。”
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丛洪良教授认为：“从心脏病学而言，冠心病与慢性肾脏疾病是密切相关的；尤其是老年患者，随着年龄的增加，肾小球滤过率会逐渐下降。然而，临床对慢性肾病的关注严重不足。”
丛洪良教授进一步解释说：“‘心’与‘肾’作为均与血管相关的两个器官，在临床治疗过程中，绝不能顾此失彼，我们需要有一个一体化的治疗方案；也就是说，在心血管疾病的治疗中不能忽视心血管疾病治疗方法对肾功能的影响，使用估算肾小球滤过率、尿蛋白等更敏感的指标对肾脏功能进行监测。此外作为抗动脉粥样硬化的重要治疗药物——他汀降脂药物对肾脏的影响同样值得关注。”
丛洪良教授认为，慢性肾脏疾病(CKD)是危害严重的公共问题。因为这一疾病本身可最终导致肾衰，需要透析及肾脏移植，患者才能存活。在美国，有13%的成年人存在CKD。而CKD更大的危害在于心血管(CV)事件和死亡风险显著增高。“事实上，很多患者在进展成终末期肾病前就因心血管事件而死亡。国外有研究表明，约有50%的慢性肾病患者伴发冠心病，而在所有冠心病患者中，约有20%到30%的患者伴发有慢性肾病，这提示心肾共病现象是普遍存在的，两者的病理关系密切相关，几乎是一对‘孪生兄弟’。”
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为了能够更清楚地说明问题，丛洪良教授进一步解释了冠心病与慢性肾脏疾病的病理关系，他认为：“两者的关系表现在慢性肾脏疾病与冠心病相互影响上。一方面，慢性肾病会加重患心血管疾病和事件的风险；另一方面，冠心病患者更容易合并慢性肾脏疾病。”
丛洪良教授进一步介绍说，我国心脏病专家霍勇教授等曾回顾性分析了3589名接受过介入治疗的急性冠状动脉综合征(ACS)患者，根据患者入院时行造影前血清肌酐水平，运用简化 MDRD方程对所有患者估算肾小球滤过率，结果发现，接受过介入治疗的ACS患者CKD发生率高达62.6%。因此CKD加重患CHD和发生心血管事件的风险。冠心病患者合并CKD无异于雪上加霜，CKD严重影响CHD患者的预后。此外，2000年至2005年的美国肾脏数据系统显示，患者年龄大于或等于66岁，发生过心肌梗死(MI)，或首次接受经皮冠状动脉介入治疗(PCI)或冠脉搭桥术(CABG)的病人，CHD患者两年死亡率为：合并CKD者明显高于无CKD者。
两种病患的四大“非传统通路”
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那么，慢性肾脏疾病与心血管疾病之间的关系为何如此密切呢？对此，丛洪良教授解释说：“传统上认为，慢性肾脏疾病与心血管疾病有共同的发病‘通路’，在机体内外多种危险因素的作用下，机体引起氧化应激反应，发生慢性炎症及血脂异常，机体组织或内皮的功能受损，作用于全身血管动脉粥样硬化发生，心肌梗死、卒中，肾功能不全及外周动脉疾病，继续发展引起器官的病理性重构，靶器官受损引起心衰、肾衰，最终导致死亡。”
而慢性肾病之所以会加重患心血管疾病和事件的风险，严重影响CHD预后，丛洪良教授认为，这其中的原因在于：CKD患者除传统心血管危险因素，比如老年、男性、高血压、高LDL-C水平、低HDL-C水平、糖尿病、吸烟、缺乏体力活动、绝经、CVD家族史等因素之外，还存在特有的非传统危险因素如蛋白尿、同型半胱氨酸水平增高、脂蛋白a和载脂蛋白a异构体、脂蛋白残粒、贫血、异常钙/磷代谢、细胞外液容量超负荷、电解质失衡、氧化应激、炎症(CRP)、营养不良、血栓形成因素、睡眠障碍、NO/内皮素失衡等。
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除去上述医学界的传统认识之外，丛洪良教授还认为，非传统危险因素影响心血管疾病进程，其可能的机制还有四方面的原因：一是交感神经系统活性增高。CKD患者因神经激素和代谢产物作用于CV系统而引起CV风险增高。二是微炎症状态与氧化应激：早期CKD患者血中急性相蛋白(CRP、IL-6等)及凝血因子VII C、VIII C、D-二聚体等明显升高，提示CKD可引起炎症反应和血管损害有关。三是脂蛋白成分和浓度变化：肾功能受损时，肝脏apoA-I基因表达下调，致使HDL水平降低；同时脂蛋白酯酶(LPL)降低，导致TG水平升高；此外apoC III在肾功能不全时特异性增高。这些变化均使得CVD风险上升。四是其他方面的非传统危险因素：比如高同型半胱氨酸血症、高凝状态、一氧化氮/内皮素失衡等的影响，CKD患者增高的同型半胱氨酸水平是心血管预后的独立预测因子。Andrew G研究了74名接受透析治疗的CKD患者，平均随访17个月，评估同型半胱氨酸水平与致死或非致死心血管事件的关系(包括CHD、脑血管疾病、腹主动脉/下肢动脉疾病)，结论指出：同型半胱氨酸水平增高，心血管事件风险增加。
此外，丛洪良教授还介绍说：慢性肾脏疾病之所以容易合并冠心病，还与血脂异常密切相关。国外学者Schaeffner ES等人曾做过一项前瞻性队列研究，其入选4483名健康男性受试者，随访14年，评估胆固醇水平与CKD的关系[CKD定义为血清肌酐≥1.5 mg/dl (133 mol/L)和eGFR<55mg/L]。该研究显示，随着胆固醇水平升高，CKD发生率增加。血脂异常在CKD发病中的重要作用，脂质在肾脏沉积，直接损伤肾小球基底膜，同时系膜细胞活化，释放单核细胞趋化因子(MCP-1)及粒细胞巨噬细胞集落刺激因子(GM-CSF)，刺激系膜巨噬细胞、泡沫细胞增多，促炎物质、反应介质、LDL氧化及其他氧化产物形成，导致内皮功能失调、系膜细胞毒素反应、系膜细胞增生、增加基质生成，最终导致肾脏损害，引起肾功能受损，导致CDK的发生。, 百拇医药(刘志学)