连续蛛网膜下腔注药分娩镇痛术后头痛的预防和治疗体会(2)
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1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2010年10月～2011年12月在南宁市妇幼保健院住院待产，排除有头痛史及椎管内阻滞禁忌证、妊娠并发症和产道异常，拟阴道分娩单胎足月妊娠(孕37～40周)初产妇58例，ASA Ⅰ～Ⅱ级，年龄23～36岁，体重60～85 kg，身高155～165 cm。A组(内径27G、外径22G Spinocath导管)29例；B组(内径29G、外径24G Spinocath导管)29例。
1.2 方法
蛛网膜下腔注药前常规开放上肢静脉输入复方氯化钠注射液500 mL/h，给予鼻导管吸氧2 L/min，监测产妇的生命体征及胎儿心率、宫缩强度等。两组均采用德国贝朗公司生产的Spinocath导管。当孕妇宫口开至1.0～2.0 cm，取左侧卧位于L2～3或L3～4为穿刺点，硬膜外穿刺针成功进入硬膜外腔后，A组置入内径27G、外径22G Spinocath导管，B组置入内径29G、外径24G Spinocath导管，均向上置管2.0～3.0 cm。两组产妇鞘内首次注入舒芬太尼8 μg(用无保存液0.9%氯化钠溶液稀释至1.5 mL；舒芬太尼为宜昌人福药业有限责任公司生产)。镇痛平面控制在T10以下。当产妇视觉模糊评分(VAS)≥3分时启用镇痛泵蛛网膜下腔连续注药(镇痛药液均为无保存液的0.9%氯化钠注射液50 mL+20 μg舒芬太尼+布比卡因37.5 mg)，负荷量2 mL，维持量2 mL/h，PCA 2 mL，锁定时间20 min。持续镇痛至胎儿娩出。分娩结束后，A组拔除Spinocath导管；B组从Spinocath导管向蛛网膜下腔注射无保存液0.9%氯化钠注射液3～4 mL再拔除导管。产妇回到病房后平卧8 h。产后出现头痛的产妇，明确诊断是腰穿后引起头痛的，均采取以下措施处理至痊愈：①去枕平卧休息，尽量少起床活动；②静脉输液在原基础上增加复方氯化钠注射液1000 mL/d；③天麻素注射液300～600 mg+5%葡萄糖注射液500 mL，静脉滴注，每天一次，治疗至头痛消失停用(天麻素注射液为昆明制药厂生产)。
1.3 观察项目及标准
①监测产妇生命体征；②分娩镇痛产后头痛发生率；③分娩镇痛产后头痛的性质及程度；④分娩镇痛产后头痛的治疗情况。分娩镇痛产后头痛采用视觉模拟评分(VSA)法：0分为无痛；10分为剧痛。
1.4 统计学方法
运用SPSS 13.0统计软件进行处理，计量资料数据以均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用方差分析，计数资料采采用χ2检验。P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
A组产妇产后头痛17例(头痛发生率为58.6%)；B组产妇产后头痛1例(头痛发生率为3.4%)。A、B两组头痛发生率比较差异有统计学意义(P < 0.05)。两组产妇的头痛均出现于产后48 h内，呈轻、中度头痛，疼痛部位主要为顶枕部，部分累及双侧颞部和双侧额部，头痛与体位关系明显，坐位和直立时头痛加剧，平卧时显著减轻，无伴随恶心呕吐症状。18例产后头痛的产妇经治疗1～3 d均痊愈，无并发症发生。
3 讨论
腰穿后头痛一般多发在48 h内，典型的症状为由平卧位转为坐位或直立位时出现剧烈头痛，尤其在咳嗽或突然活动时疼痛加剧，疼痛部位主要为顶枕部，部分累及双侧颞部和双侧额部，伴随症状有恶心、呕吐，严重的有视觉障碍、听觉改变等[1]。腰穿后头痛的病因最常见的原因是硬脊膜被穿破后，脑脊液从刺破点流出致颅内压力降低所致；另一个原因可能为颅内血管扩张，由于脑脊液的丢失使脑血管扩张以增加脑血容量，血管扩张刺激了周围的张力感受器导致头痛的发生。另外，产妇腰麻后头痛发生率是非产妇的2倍[1]。腰穿后头痛与腰穿针的直径有密切关联，腰穿针越粗，头痛发生率越高[1]。连续蛛网膜下腔注药分娩镇痛后头痛发生率与Spinocath导管的外径也有相关性。全伟斌等[2]在两种型号Spinocath导管连续鞘内注药分娩镇痛对产后头痛的影响的研究中发现采用外径较大Spinocath导管施行分娩镇痛后产妇头痛发生率较高，而采用外径较小Spinocath导管则分娩镇痛产后头痛的发生率较低。
腰穿后头痛的预防多数学者主张卧床休息[3]，但由于产妇的特殊原因常常产后仍需要起床活动，长时间卧床难以做到。本研究中A组产后头痛发生率高达58.6%，使用Spinocath导管外径较小的B组产后头痛发生率只有3.4%，再次证实连续蛛网膜下腔注药分娩镇痛后头痛发生率与Spinocath导管的外径有一定关系。本研究中笔者还发现，B组在拔除Spinocath导管前蛛网膜下腔注入一次无保存液的0.9%氯化钠注射液[4]，本组产妇的产后头痛率也比A组大大降低。本研究认为在拔除Spinocath导管前鞘内注入3～4 mL无保存液的0.9%氯化钠注射液，能补充脑脊液的外漏丢失量，使脑脊液压力重新达到平衡从而减少头痛的发生。本研究证明，选用外径较小的Spinocath导管施行连续蛛网膜下腔注药分娩镇痛及蛛网膜下腔充填无保存液的0.9%氯化钠溶液再拔管能明显降低产后头痛的发生率。
理想的分娩镇痛应具有的特征之一是对母婴影响小，分娩镇痛产后出现头痛会影响产妇的康复和母乳喂养等，应及时处理[2]。蛛网膜下腔穿刺后去枕卧床休息可以降低穿刺伤口的压力，减少脑脊液的外漏，部分缓解腰麻后头痛；增加输液量和大量喝水在一定程度上增加脉络丛产生脑脊液的量，也可以缓解腰穿后头痛[5]。部分症状明显者，还需要使用镇痛药、硬膜外间隙充填等方法治疗头痛。本研究中的18例连续蛛网膜下腔注药分娩镇痛产后头痛的产妇呈轻中度头痛，在常规去枕卧床休息、增加静脉输液治疗的同时，使用天麻素注射液静脉滴注，无需使用硬膜外间隙充填和其他镇痛药治疗。目前西医药物治疗腰穿后头痛多为对症处理。临床研究证明，天麻素可以改善脑细胞内外离子交换、降低血管活性多肽神经递质，抑制介质受体含量，从而减少对颅内血管的刺激，改善血管收缩；提高痛阈，较少脑功能障碍，使神经血管功能障碍恢复[6-7]，所以应用天麻素治疗能缓解腰穿后头痛的发作。本研究也发现，天麻素注射液治疗腰麻后头痛具有疗程短、见效快、无毒性反应等优点，又可避免使用咖啡因等镇痛药对母婴的影响。
综上所述，使用外径较小的Spinocath导管连续蛛网膜下腔注药分娩镇痛及分娩镇痛后蛛网膜下腔充填无保存液的0.9%氯化钠注射液可明显降低产后头痛率的发生；连续蛛网膜下腔注药分娩镇痛产后头痛发生时在常规处理的基础上应用天麻素注射液治疗腰穿后头痛效果显著。
[参考文献]
[1] 吴新民，陈倩.分娩镇痛[M].北京：人民军医出版社 ......
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