地佐辛预防瑞芬太尼复合七氟醚麻醉后诱发痛觉过敏的临床研究(2)
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[Key words] Dezocine; Remifentanil; Sevoflurane; Hyperalgesia; Analgesia
瑞芬太尼作为一种较为理想的超短效阿片受体激动药，其镇痛作用强，代谢通过组织非特异性酯酶，不受肝肾功能改变的影响，持续输注无蓄积[1]。瑞芬太尼复合七氟醚麻醉具有镇痛效果确切、麻醉维持平稳、苏醒彻底完善等优点[2]，广泛应用于临床麻醉及镇痛治疗的各个领域。有研究表明瑞芬太尼呈剂量依赖的阿片耐受及痛觉过敏现象[3]，其发生机制仍未明确[4-5]。地佐辛是阿片受体激动-拮抗药，主要激动κ受体产生较强的镇痛作用、轻度的镇静，对μ受体有部分激动-拮抗作用，使呼吸抑制和成瘾的发生率降低，且对δ受体活性极弱，不产生烦躁和焦虑感[6]。本研究拟评价地佐辛预防瑞芬太尼复合七氟醚麻醉诱发术后痛觉过敏的有效性和安全性，为临床提供参考。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择美国麻醉师协会(ASA)分级Ⅰ或Ⅱ级择期行上腹部手术患者120例，经本院医学伦理委员会批准，并与患者或其家属签署麻醉知情同意书，男68例，女52例，年龄18～63岁，体重指数(BMI)19～26 kg/m2，无近期使用阿片类药物史及相关药物过敏史，无心、肺、肝、肾等重要脏器疾患。采用随机数字表法，将其分为两组：芬太尼组(F组，n = 60)、地佐辛组(D组，n = 60)。两组患者性别、年龄、身高、BMI、ASA分级及手术时间比较差异均无统计学意义(P > 0.05)，具有可比性。
1.2 方法
术前1 d麻醉医师访视患者，解释术后疼痛状况的评估，介绍视觉模拟评分(VAS)疼痛评分表的使用。术前30 min肌注阿托品0.5 mg、苯巴比妥钠0.1 g。入室后开放静脉通道，常规监测血压(BP)、心率(HR)、心电图(ECG)、血氧饱和度(SpO2)和呼气末二氧化碳分压(PETCO2)，将脑电双频指数(BIS)专用电极分别置于额前和耳前监测BIS。快速诱导采用静脉注射咪达唑仑0.05 mg/kg、瑞芬太尼2 μg/kg、异丙酚1～2 mg/kg、顺阿曲库铵0.20 mg/kg，经气管插管后接麻醉剂行机械通气，VT 8～10 mL/kg，通气频率12～15次/min，吸呼比1∶2，氧流量2 L/min，吸入氧浓度100%，调整呼吸参数维持PETCO2 35～45 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。麻醉维持：吸入七氟醚至最低肺泡有效浓度(MAC)在0.6%～1.0%，靶控输注瑞芬太尼，效应室靶浓度为4 μg/L，丙泊酚2～4 mg/(kg·h)，间断静脉注射顺阿曲库铵0.05 mg/kg，术中BIS维持40～60。F组于手术结束前20 min静脉缓慢推注芬太尼1 μg/kg(宜昌人福药业有限责任公司，批号：2111001)，D组于手术结束前20 min静脉缓慢推注地佐辛0.1 mg/kg(扬子江药业集团有限公司，批号：11111421)，手术结束前30 min停用顺阿曲库铵，手术结束前5 min停止吸入七氟醚及泵注瑞芬太尼。患者清醒，自主呼吸频率>12次/min，潮气量>8 mL/kg，呼吸空气时SpO2>95%维持5 min以上，PETCO2<45 mm Hg，吞咽呛咳反射恢复即拔出气管导管。
1.3 观察指标
记录苏醒时间(手术结束至患者睁眼时间)、拔除气管导管时间(手术结束至患者拔管时间)，记录苏醒后即刻(T0)、30 min(T1)、60 min(T2)时的视觉模拟评分(VAS)、布氏舒适评分(BCS)及镇静和躁动评分(SAS)。
1.4 评分标准
VAS评分标准：0分为无痛；10分为剧痛；0～3分为轻度疼痛；3～6分为中度疼痛；大于6分为重度疼痛。BCS评分标准[7]：0分为持续疼痛；1分为安静时无痛，深呼吸或咳嗽时剧痛；2分为安静时无痛，深呼吸或咳嗽时轻微疼痛；3分为深呼吸时不痛；4分为咳嗽时不痛。SAS评分标准：1分为对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令；2分为对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动；3分为嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又迅即入睡；4分为安静，容易唤醒，服从指令；5分为焦虑或身体躁动，经语言提示劝阻可安静；6分需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管导管；7分为拉拽气管导管，试图拔除各种导管，翻越床栏，在床上辗转挣扎。记录拔管后呼吸抑制、恶心呕吐、瘙痒、尿潴留的发生情况。
1.5 统计学方法
采用SPSS 13.0 统计学软件进行统计分析，正态分布的计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组内比较采用重复测量资料的方差分析，组间比较采用单因素方差分析，计数资料比较采用χ2检验，不良反应比较采用Fisher精确概率法，以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者苏醒时间和拔除气管导管时间比较
与F组比较，D组的苏醒时间和拔除气管导管的时间缩短(P < 0.05)，见表1。
表1 两组患者苏醒时间和拔除气管导管时间比较(x±s，min)
注：与F组比较，aP < 0.05
2.2 两组患者不同时点VAS、BCS、SAS评分比较
T0时两组的VAS、BCS、SAS评分比较差异无统计学意义(P > 0.05)；与T0时比较，T1、T2时F组的VAS、SAS评分升高，BCS评分降低(P < 0.05)；D组不同时点VAS、BCS、SAS评分比较差异无统计学意义(P > 0.05)，见表2。
2.3 两组患者麻醉恢复期不良反应情况比较
与F组比较，D组的呼吸抑制、恶心呕吐、瘙痒的发生率降低(P < 0 ......
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