闭合性腹部创伤后早期隐匿性小肠破裂的CT排查(2)
 |
| 第1页 |
参见附件。
1.2 诊断方法
CT机为GE公司CT/e和飞利浦公司MX 4000 Dual扫描机，本组病例均为急诊病例，均未采用口服碘对比剂及增强扫描，患者仰卧位，扫描范围从膈顶至耻骨联合，层厚层距均为10 mm，部分病例增加3 mm或2.5 mm薄层扫描。采用常规腹部软组织窗、宽窗(400～800 HU)或肺窗观察图像并摄片。
1.3 治疗方法
患者均行手术治疗，接诊后3 h施行手术者65例，6～12 h施行手术者37例，12 h后施行手术者14例。术中见小肠破裂1处患者65例，2处29例，2处以上21例，横断伤1例，其中行单纯小肠缝合修补术74例，小肠部分切除及断端吻合术29例，小肠破裂修补加小肠部分切除断端吻合术13例。
2 结果
2.1 手术结果
本组116例外伤性小肠破裂患者经手术证实十二指肠破裂30例，空肠破裂52例，回肠破裂34例，合并肠系膜挫伤、血肿79例，合并肝脾损伤21例。
2.2 CT征象
73例出现腹腔内或腹膜后游离气体，占62.9%，且呈长条形、类圆形低密度影，多分布在肠襻间、肝门区及腹膜后间隙，少数游离气体量较多时可位于肝膈之间、前腹壁下方。仅2例出现肠道壁连续性中断，占1.7%。62例出现肠壁增厚、肠壁血肿，占53.4%，且呈环形或局限性增厚，肠壁血肿呈梭形高密度影。112例出现腹腔和肠间隙积液，占96.5%，且多分布于肠曲间、肝肾隐窝、结肠旁沟，积液量大者可分布于肝脾周围及盆腔，平均CT值约为36 HU。83例出现小肠系膜渗出、血肿，占71.5%，且肠系膜脂肪内呈云雾状、条形、梭形高密度影。
2.3 漏诊情况
本组病例中有15例在初诊中漏诊，漏诊率为12.9%。其中9例由于CT表现不典型，3例由于扫描技术，窗技术运用不当，2例由于图像出现伪影，1例由于CT医师诊断经验不足导致漏诊，后经剖腹探查、复查或上级医师阅片发现而得以确诊。结果提示：当腹腔内有出血，而肝脾无明确损伤时应注意肠系膜是否有撕裂血肿，调节窗宽窗位看腹腔内是否有游离气体，如果肠系膜无异常，再注意一下膀胱有无破裂(腹膜内型膀胱破裂后大量尿液进入腹膜可引起大量腹腔积液，进而引起尿性腹膜炎)。
2.4 典型病历资料
2.4.1 一般资料 患者男，35岁，致伤原因：车祸，方向盘撞击到腹部脐周。
2.4.2 CT表现 右侧结肠旁沟可见积液，CT值约为40 HU，脐周小肠系膜区域可见不规则形高密度影，CT值约为45 HU，见图1；调节窗宽窗位后于第一肝门区可见类圆形游离小气泡影，见图2。肝脏、胆囊、胰腺、脾脏及双肾未见明显异常，余未见异常。
2.4.3 影像特征 ①右侧结肠旁沟积液、小肠系膜血肿。②腹腔内游离气体，位于第一肝门区，呈类圆形小气泡影。
2.4.4 手术结果 小肠及肠系膜广泛损伤，小肠断裂呈3节，肠系膜撕裂、血肿形成，腹腔积血，手术切除后吻合，缝合肠系膜。探查肝脾均未见异常。
3 讨论
外伤性小肠破裂在腹部损伤中较为多见，约占腹部钝性伤的16.2%[1]。由于小肠占据着中下腹的大部分空间，系膜较长，活动度较大，且缺乏坚固组织保护，当受到突然外力时容易出现穿孔或破裂[2]。
外伤性隐匿性小肠破裂的CT表现：①腹腔内或腹膜后游离气体：小肠破裂后气体逸出肠腔外，表现为长条形、类圆形低密度影。由于正常生理状态下小肠内含气量很少，故小肠破裂后逸出的气体量也很少，且多分布在肠襻间、肝门区及腹膜后间隙等小肠破裂的邻近部位，少数游离气体量较多时可位于肝膈之间、前腹壁下方。肠道损伤破裂或穿孔后气体逸入腹腔或腹膜后形成腹腔或腹膜后游离气体，是肠道破裂穿孔的重要征象之一[3]。但需除外腹腔穿刺、气胸、皮下气肿、纵隔气肿等原因造成的气腹[4]。②肠道壁连续性中断：为最具特征性的CT表现，但CT显示率低，本组仅2例回肠末端破裂出现肠道壁连续性中断，薄层扫描及多平面重建有助于此征象的显示。③肠壁增厚、肠壁血肿：肠壁受损后水肿增厚、肠壁内血管破裂后形成局限性血肿，表现为受损部位的肠道壁呈环形或局限性增厚，厚度大于3 mm；肠壁血肿呈梭形高密度影，CT值常大于45 HU。此征象对肠损伤定位诊断有价值[5]，为临床选择手术切口提供依据。④腹腔和肠间隙积液：由小肠破裂后肠内容物漏出与小肠系膜血管破裂出血形成，少量积液多分布于损伤邻近的部位，如肠曲间、肝肾隐窝、结肠旁沟，积液量大者可分布于肝脾周围及盆腔，平均CT值约为36 HU。本组中占96.5%。此征象为消化道穿孔阳性率最高的征象，并可以是唯一异常征象，但无特异性，如发现腹腔中量或大量积液，又排除了实质脏器破裂、骨盆骨折、肝肾疾病及腹膜炎可能，则强烈提示消化道穿孔存在[6]。⑤小肠系膜渗出、血肿：小肠系膜受损后水肿增厚，肠系膜血管破裂形成局限性血肿，表现为小肠系膜脂肪内呈云雾状、条形、梭形高密度影。此征象在小肠破裂中出现率较高，本组中占71.5%。研究认为，CT对肠系膜密度增高或云雾状改变，敏感性及特异性均较高[3]。据李松年等报道[6]，32%胃肠穿孔患者肠系膜血肿为唯一阳性征象。腹腔内或腹膜后游离气体、肠道壁连续性中断为小肠破裂的特异性直接征象，可作为确诊小肠破裂的依据；肠壁增厚、肠壁血肿、腹腔和肠间隙积液以及肠系膜渗出、血肿为小肠破裂的重要提示性间接征象，可作为向临床医师提出提示性诊断意见的依据。
漏诊原因分析及预防措施：①CT表现不典型导致漏诊：本组有9例由于未出现腹腔内或腹膜后游离气体而仅表现为腹腔少量积液而漏诊，后经复查或外科行手术探查而确诊。有些肠破裂，裂口炎性纤维蛋白渗出或破裂口黏膜外翻，可使破裂口很快封闭[3]。所以，CT未检出腹腔或腹膜后游离气体不能排除肠破裂的可能，密切观察有无肠壁增厚、肠壁血肿、腹腔和肠间隙积液以及小肠系膜渗出、血肿等间接征象或密切随诊复查有助于减少漏诊。②扫描技术、窗技术运用不当导致漏诊：本组有2例由于窗技术运用不当而漏诊，1例由于扫描层厚过厚而漏诊。单纯采用常规腹部软组织窗观察可导致游离气体显示不清，尤其是游离气体的量很小的情况下更容易漏诊，扫描层厚过厚可因部分容积效应的影响而漏诊。有作者认为脂肪窗对显示少量肠外积气，明显优于软组织窗和肺窗，可提高肠破裂诊断的敏感性[7]。合理运用窗技术、可疑区域行薄层扫描可减少漏诊。③患者躁动、无法屏气使CT图像出现运动伪影导致漏诊：本组有2例因此而漏诊，适当给予镇静剂、加快扫描速度可避免漏诊。④对本病认识不足、医师缺乏诊断经验导致漏诊：本组中有1例因CT医师诊断经验不足而漏诊，后经上级医师阅片发现而得以确诊。
小肠破裂一旦确诊，应立即手术，对外伤性小肠破裂，手术治疗越早，预后就越好[8]。充分认识外伤性小肠破裂的CT征象有助于提高诊断的准确率并减少漏诊，为临床及时救治提供重要的影像学依据。
[参考文献]
[1] 吴阶平，裘法祖，黄家驷.外科学[M].6版.北京：人民卫生出版社，1999：949.
[2] 史坚强，刘岚云，刘杨.外伤性小肠破裂128例诊治体会[J] ......
您现在查看是摘要介绍页，详见PDF附件(2253kb)。