上肢不同部位丙泊酚静脉注射疼痛的比较性研究(2)
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参见附件。
临床上消化道检查与治疗是诊断消化道疾病最常见的方法之一[1]，患者常存在不同程度紧张、恐惧及焦虑等心理，可能出现呛咳、恶心、干呕、腹胀等不良反应，静脉注射疼痛发生率为28%～90%[2-4]。本研究旨在观察比较无痛上消化道内镜诊疗中上肢不同部位丙泊酚静脉注射时的疼痛程度及其预防。
1 资料与方法
1.1 一般资料
从我院内镜诊疗中心2009年9月～2011年12月的12 996例无痛胃镜诊疗患者中选择447例有注射痛的患者，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，在丙泊酚全凭静脉麻醉下实施上消化道内镜诊疗[包括胃、十二指肠溃疡；胃幽门螺杆菌(Hp)阳性；幽门萎缩、糜烂性胃炎、急慢性胃炎、胆汁反流，以及胃息肉切除、食管静脉曲张套扎、胃底静脉曲张硬化及食管癌局部粒子植入等]。其中，男204例，年龄8～91岁，平均(48.0±3.5)岁；女243例，年龄12～89岁，平均(42.0±5.2)岁。将所有患者随机分为肘正中静脉组(EI组)、桡静脉组(RI组)及手背静脉组(HI组)，每组各149例。EI组于肘正中静脉穿刺置管(美国B-D“Y”型22号留置针，局部洁尔碘涂敷，透明敷贴予以固定)，缓慢匀速注射丙泊酚注射液；采用同样方法对RI组与HI组注射，除常规连续监测收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、心率(HR)、血氧饱和度(SpO2)外，并根据每一例患者诊疗具体情况采用疼痛耐受程度评分，即视觉模拟评分VAS(visualanalogue scale，VAS)[5]。三组除记录麻醉药物用量、辅助用药情况及不良反应等内容，并采用A-Line麻醉/镇静深度监测仪监测AAI值，指导麻醉药物的使用[5]。三组患者一般资料、麻醉药物使用、操作持续时间与主要诊疗项目分布等比较差异无统计学意义(P > 0.05)，具有可比性。见表1。
1.2 排除标准
首次穿刺失败者；凝血功能障碍者；孕妇、产妇与哺乳期妇女；有药物过敏史者；患有严重房室传导阻滞等心肺疾病者；肝肾功能不良或有神经、精神性疾病者；听力障碍者等。
1.3 方法
采取非插气管导管下全凭静脉麻醉行上消化道内窥镜下诊疗[1]，三组患者术前均禁食禁饮8 h。取左侧卧位，开放右上肢静脉通路，慢速诱导匀速依次注射芬太尼(宜昌人福药业有限公司，批号：090707)0.5～1.0 μg/kg与丙泊酚(意大利，AstraZeneca S.p.A. 阿斯利康公司，批号：GT248)1.5～2.5 mg/kg，待患者意识消失及AAI值≤40时即可进行治疗操作，并根据具体进程及患者个体差异，间断追加1.5～2.0 mg丙泊酚麻醉维持。三组均采用麻醉机(Drager Julian 德国)持续供氧，氧流量3.0 L/min，连续监测SBP、DBP、HR、SpO2和ECG，并采用A-Line麻醉/镇静深度监测仪(Danmeter公司，丹麦)监测听觉诱发电位指数(auditory evoked potentials index，AAI)值变化，指导麻醉药物的使用。
1.4 护理干预
麻醉护士心理干预包括与患者充分交流与沟通，详细讲解整个诊疗过程、注意事项及麻醉药物使用等，解答患者及家属提出的疑虑、困惑及诊疗中涉及到的问题，针对个别患者具体情况与个体差异有所侧重，如血压、心脏疾患服药情况、既往酗酒史等，并签署麻醉协议书。护理干预包括疼痛时局部与远端的按摩与注射肢体的穴位指揉，旨在缓解疼痛带来的不适感。辅以内关、外关、合谷、曲池等多穴位指揉按压则能明显减轻疼痛。祖国医学认为揉法属推拿和法范畴，“揉以和之，和气血，活筋络，消肿痛”，简便易行，效果确切。总之，减轻患者的初始疼痛，取得患者心理上的慰藉、顺从与配合，则能明显提高患者的痛阈与诊疗效果[6]。
1.5 观察统计
观察表填写以下内容：
1.5.1 疼痛部位与性质 ①局部穿刺疼痛：局部胀痛、锐痛、钝痛、刺痛及一过性疼痛；②放射性疼痛：持续性疼痛，四周放射痛，近、远端放射痛，肱骨端疼痛，肩周部位疼痛，腋窝疼痛，锁骨上、下疼痛；③牵拉痛。
1.5.2 疼痛持续时间 穿刺时即刻、注射开始、注射中或诊疗完毕。VAS评分以10 cm直尺作为标尺，显示0～10 cm，则0表示无痛，1～3 cm轻度疼痛，4～5 cm中度疼痛，6～9 cm重度疼痛，10 cm极重度疼痛。记录丙泊酚与芬太尼用量、不良反应﹑血流动力学及血氧饱和度变化；麻醉深度监测包括四肢、面部及头颈部的轻微体动、明显体动、唤之能醒时AAI值及麻醉药物追加情况等，苏醒期采用反应时间法与协调运动主观评价法[1]。
1.6 统计学方法
采用SPSS 13.0统计软件包，计量资料采用均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料采用百分率表示，组间对比采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
三组诊疗过程不同时点不良反应、疼痛部位与性质、清醒恢复时间与VAS评分情况比较。见表2。
研究结果显示：①血流动力学变化：三组均出现不同程度的血压下降、心率减慢、体动、呛咳，以及屏气、膈肌痉挛，包括恶心呕吐等不良反应，发生率基本相当(P > 0 ......
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