动态心电图监测冠心病室性期前收缩的临床意义(2)
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参见附件。
1.1 一般资料
选择2008年3月～2011年10月在我院行动态心电图检查有室性期前收缩的248例患者的心电图及临床资料；患者年龄39～69岁，平均(57.4±12.6)岁；女82例，男166例。排除标准：①有严重的心脏瓣膜性疾病；②有严重的心衰临床表现；③研究期中有水电解质平衡紊乱；④合并有严重神经系统、消化系统及呼吸系统疾病患者。患者入选后根据临床诊断不同分为两组：研究组122例，诊断为冠心病，其中，男81例，女41例，平均年龄(63.1±4.2)岁，诊断均符合2000年美国心脏学会(ACC/AHA)制订的冠心病诊疗指南中关于冠心病的诊断标准，并经硝酸甘油实验或心脏彩色多普勒超声诊断；对照组126例，诊断排除冠心病及其他器质性心脏病，其中，男83例，女43例，年龄40～71岁，平均(56.9±11.8)岁。两组患者年龄、性别等一般资料比较差异无统计学意义(P > 0.05)，具有可比性。
1.2 动态心电图检测
采用三通道磁带记录仪(Grand Pacific公司，美国)，选用CM1、CM5及aVF导联，受检者连续佩带并记录24 h，并注意认真记录活动和睡眠等情况，患者进行动态心电图检查期间避免服用影响心脏电节律的心血管药物。
1.3 观察指标
1.3.1 VPB 参数 记录两组患者VPB参数(频率、类型及QRS波时限)。VBP按Lown分级，Ⅲ级以上为复杂性VPB，即包括有：室早连续超过>15次，室早二联律，室早三联律，室早持续时间超过30 ms，成对、多源性室早，短阵性室性心动过速，R-on-T现象等。
1.3.2 记录研究组治疗前后的室性期前收缩参数 研究组患者经临床按冠心病诊治指南给予规规范化治疗，包括扩冠(硝酸甘油)、抗凝(阿司匹林)、心肌去极化等(5%葡萄糖注射液、胰岛素、维生素C、氯化钾)治疗措施，治疗期间避免使用影响心脏电节律药物，规范化治疗2周后再次进行动态心电图检查，记录并比较治疗前后研究组患者VBP参数变化。
1.4 统计学方法
数据应用SPSS 15.0统计学软件处理，计量资料采用均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料采用百分率表示，组间对比采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者VPB参数比较
研究组与对照组患者的频发性VPB与复杂性VPB分别为85.2% vs 8.7%(χ2 = 21.36，P = 0.006)，70.5% vs 5.6%(χ2 = 11.42，P = 0.015)；研究组频发性VPB与复杂性VPB的发生率高于对照组；研究组与对照组的QRS波时限为(0.29±0.08)ms vs (0.12±0.04)ms (t = 2.687，P = 0.004)，研究组的QRS波时限长于对照组，差异有统计学意义。见表1。
表1 两组患者VPB参数比较
2.2 研究组治疗前后VPB参数比较
由表2可见，研究组治疗前后的频发性室早与复杂性室早分别为85.2% vs 55.7%(χ2=10.12，P= 0.024)，70.5% vs 50.0%(χ2 = 9.49，P = 0.033)；研究组患者治疗后频发性室早与复杂性室早的发生率均低于治疗前，研究组治疗前后QRS波时限为(0.29±0.08)ms vs(0.20±0.06)ms(t = 2.165，P = 0.038)，研究组治疗后QRS波时限低于治疗前。
表2 研究组治疗前后的室性期前收缩参数(n = 122)
3 讨论
室性期前收缩是临床常见的心律失常类型，其可作为独立性的心脏疾病出现，也可能是其他器质性心脏病的心电学表现。在严重器质性疾病患者，室性心律失常是导致心血管意外的最主要的原因，如急性心肌梗死、不稳定性心绞痛、慢性心力衰竭等。在缺血性心肌病患者，室性期前收缩的出现，往往预示患者的预后较差，发生心血管意外的几率增高[2]。在严重的缺血性心肌病及器质性心脏病的治疗过程中，对室性心律失常的预防及治疗是临床颇受重视的问题。在大部分患者，短暂的及偶发的室性心律失常在常规的心电图检查中很难被准确捕捉，导致临床诊断率远远低于其实际发病率[3]，这也是器质性 心脏病患者一旦发现心律失常往往难以控制的原因之一。
室性期前收缩性质较为复杂，可以为生理性的原因，如心脏自主神经系统平衡破坏；也可以是病理性的原因，如急性心肌梗死[4]。目前多利用动态心电图来评判，具体室性期前收缩的严重程度根据Lown分级标准确定。正常人在24 h时中出现室性期前收缩很少，且频度一般不超过5次/h或100次/24 h；而冠心病患者出现室性期前收缩多为频发性室性期前收缩的[5-6]。室性期前收缩的发生频率、性质等与冠心病密切相关，在冠心病患者，由于心肌缺血可能引发器质性病变相关的室性期前收缩[7-8]，冠脉供血不足时，心肌细胞的能量代谢紊乱，细胞膜的电生理活动异常，由于细胞离子泵的转运功能障碍，心肌细胞膜的静息电位异常，容易引起心肌细胞的动作电位时相的异常，动作电位峰值下降，平台期延长或者丢失，复极化时间延长等，引起心肌的电节律异常。当心肌细胞静息电位水平异常降低时，容易引起局部在心肌细胞的不应期内发生异常的局部兴奋，导致期前收缩的发生，引发心肌的异常收缩，造成心房或心室的收缩或舒张协调性下降，导致心脏的功能下降，甚至诱发急性的心血管意外，因此在冠心病患者的室性期前收缩可能具有重要的临床意义，往往预示着心源性意外事件发生的概率上升。临床上多是应用动态心电图来了解室性期前收缩的参数[9-10]。
从本研究结果而言，冠心病患者的室性期前收缩可以从动态心电图反映得出。研究组患者的频发性室性期前收缩与复杂性室性期前收缩较对照组均明显增加，说明冠心病患者室性期前收缩所造成的临床结局较差，易导致恶性室性心率失常的发生。同时QRS波反映了心肌的除极过程，QRS波越宽，越容易出现短阵性室性心动过速、R-on-T现象等，而研究组患者的QRS波时限明显较对照组宽。经治疗后，冠心病患者的频发性、复杂性室性期前收缩与QRS波时限明显增加，说明经临床治疗后，动态心电图能较快地反映出恶性室性心率失常的发生率。
通过此次临床研究后发现，采用动态心电图长时程的检测冠心病患者的心脏电生理活动，能够避免常规的心电图记录时间短、诊断的偶然性高以及数据信息不够充分等缺点，能够为患者提供更为准确及科学的心脏电生理活动的信息，提高室性期前收缩的诊断率，对引起心律失常不同病因的分析、诊治具有重要的临床意义。
[参考文献]
[1] 刘延玲，熊鉴然.临床超声心动图学[M].北京：科学出版社，2001：381-392.
[2] 胡蓉，钱永如，罗开良，等.单纯性室性早搏Holter监测昼夜变化及其临床意义[J].中国实用儿科杂志，2000，15(7)：436-438.
[3] 杨彩兰，朱惠，康宏，等.自主神经系统在阵发性心房颤动发作前后心率变异性变化中的作用[J].心电学杂志 ......
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