水痘并病毒性脑炎合并手足口病并病毒性脑炎1例
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[关键词] 水痘；手足口病；病毒性脑炎
[中图分类号] R725.123 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210(2012)08(c)-0102-02
水痘是冬春季节常见呼吸道传染病，儿童多见，水痘并发脑炎常见，但在此基础上合并手足口病国内报道较少，现将我院收治的此病例报道如下：
1 临床资料
患儿，女，7岁，体重19.5 kg，保定市安国县人，主因“发热、皮疹伴头晕4 d”于2011年7月24日急入院。患儿缘于入院前4 d无明显诱因出现发热，体温最高38.5℃，予退热药物后可降至正常，尔后复生，就诊于当地诊所，予双黄连及青霉素静滴治疗(具体用量不详)。3 d前患儿躯干部出现疱疹，伴头晕，阵发性，无恶心、呕吐，继续当地治疗。入院当天，皮疹增多，遂就诊于我院。查体：体温37.8℃，意识清，精神较好，周身散在疱疹，部分破溃，口腔可见疱疹及溃疡，咽充血，双扁桃体Ⅱ度肿大，其表面未见脓性分泌物附着，颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心腹无异常，双膝腱反射正常存在。外院血常规：白细胞 11.87×109/L，红细胞4.13×109/L，中性细胞比值78.14%，淋巴细胞比值21.34%，血小板297×109/L，初步诊断：水痘并皮肤感染。予阿昔洛韦注射液0.15 g/次q8 h静滴抗病毒、阿莫西林克拉维酸钾0.6 g/次q8 h 静滴抗感染治疗，及营养对症、龙胆紫适量外用等治疗。在局麻下行腰椎穿刺术，脑脊液回报水样透明，白细胞12×106/L，分叶20%，淋巴80%，蛋白质396 mg/L，葡萄糖4.71 mmol/L，氯化物118 mmol/L，墨汁染色及抗酸染色阴性，提示病毒性脑炎，予甘露醇注射液80 mL/次，q12 h联合甘油果糖注射液80 mL/次静滴脱水降颅压。患儿夜间体温37～38℃，无恶心、呕吐，无头痛头晕，心电监测下生命体征平稳，体温自行降至正常。
入院后第2天，患儿体温37.8℃，仍诉头痛、头晕，无恶心、呕吐。辅助检查：CK 134 U/L，CK-MB 106 U/L，LDH 848 U/L，考虑心肌损害，予磷酸肌酸钠静滴营养治疗；血沉示：14 mm/h；乙肝七项示乙肝表面抗体阳性；电解质示：钾4.4 mmol/L，钠135.7 mmol/L，氯97.5 mmol/L；肝功能示：ALT 38 U/L， AST 37 U/L，血糖5.0 mmol/L，HBDH 60 U/L；血常规：白细胞10.87×109/L，红细胞4.13×109/L，中性细胞比值68.14%，淋巴细胞比值31.34%，血小板297×109/L；尿常规正常。IgG 1 069.2 mg/L，IgA 120.3 mg/L，HCRP 13.5 mg/L。辅助检查：胸部正侧位片示心、肺、膈未见明确异常，修正诊断：水痘并皮肤感染、病毒性脑炎、心肌炎。
入院后第3天(病程第7天)，患儿体温38℃，自行下降，时而反复，仍头痛头晕，无恶心、呕吐，无肢抖及易惊，大小便正常，查体：颈软，无抵抗，周身散在结痂疹，心、肺、腹无异常。脱水剂减为q12 h，下午患儿体温反复，最高39℃，头痛、头晕较前加重，查体：颜面、颈、躯干及四肢皮肤皮疹均已结痂，无新皮疹，但双手掌可见新出疱疹，疹边伴红晕，疱内液体较少，口腔可见疱疹，复查脑脊液为水样透明，白细胞322×106/L，分叶23%，淋巴77%，蛋白质326 mg/L，葡萄糖4.53 mmol/L，氯化物104 mmol/L，分析患儿在水痘恢复期合并手足口病并发病毒性脑炎，予重症监护。给予静脉用丙种球蛋白20 g分2次冲击治疗，并进行心电监测。禁用甲泼尼龙静滴。脱水剂加量为q8 h。
入院后第4天(病程第8天)，患儿体温正常，无恶心、呕吐，无肢抖及易惊，生命体征平稳，手掌皮疹较前消退，口腔疱疹较前吸收，继续丙种球蛋白冲击治疗。入院后第5天，患儿体温正常，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，食欲好转，二便正常，皮疹干燥结痂，口腔疱疹减少，病情相对平稳。停心电监测。脱水剂减量为q12 h。入院后第6天，患儿皮疹消退，生命体征平稳，停用阿昔洛韦，脱水剂减为每天一次。入院后第7天，患儿生命体征平稳，停用脱水剂。入院后第8天，患儿病情平稳，改为二级护理。
入院后第9天，患儿体温正常，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，食欲好，睡眠好，查体：意识清，精神好，皮疹消退，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心腹无异常，神经系统查体正常。辅助检查，脑电图：正常脑电图；血常规：白细胞7.38×109/L，红细胞4.21×109/L，中性细胞比值38.14%，淋巴细胞比值49.94%；心肌酶谱CK 19 U/L，CK-MB 23 U/L，LDH 540 U/L，HCRP 1.1 mg/L，患儿病情平稳，痊愈出院。
2 讨论
水痘是传染性很强的呼吸系统疾病，临床以斑疹、丘疹、疱疹、结痂为主要特点，呈向心性分布，最常见是皮肤感染，脑炎的发生率在0.1%以下，少见有肺炎、肝炎、心肌炎、视神经炎等，其发病机制为病毒经呼吸道到达鼻咽部并复制，种植到网状内皮系统中，导致病毒血症，出现皮损，累及真皮，可见典型的水痘皮疹[1]。
手足口病是一种由肠道病毒引起的急性传染病，春夏季多见，好发生于学龄前儿童，尤以3岁以下小儿多见。患者和隐性感染者均为传染源，主要通过消化道、呼吸道和密切接触等途径传播。以发热和手、足、口腔等部位的皮疹、疱疹和疱疹性咽峡炎为主要表现。少数病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，多由EV71感染引起，致死原因主要为脑干脑炎及神经源性肺水肿。其发病机制为肠道病毒(如：EV71、Cox16)从咽部或胃肠道黏膜侵入后，进入淋巴样组织并在其中繁殖，入侵至全身网状内皮组织、深层淋巴结、肝、脾、骨髓等处大量繁殖并入血，达脊髓、脑、脑膜、心肌、横纹肌和皮肤黏膜等引起病变[2-4]。临床分为，普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴发热。重症病例分为，①重型：出现神经系统受累表现。如精神差、嗜睡、易惊、谵妄；头痛、呕吐；肢体抖动、肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。体征可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失。②危重型，出现下列情况之一者：频繁抽搐、昏迷、脑疝；呼吸浅促、呼吸困难或节律改变，口唇发绀，咳嗽，咳白色、粉红色或血性泡沫样痰液；肺部可闻及湿啰音或痰鸣音；循环系统表现：面色苍灰、皮肤花纹、四肢发凉，指(趾)发绀；出冷汗；毛细血管再充盈时间延长；心率增快或减慢，脉搏浅速或减弱甚至消失；血压升高或下降。
该患儿出现典型的水痘临床表现，但是在住院的第8天，患儿手掌部出现疱疹，疱疹周围可有炎症性红晕，疱内液体较少，与水痘疱疹壁薄、充满透明或混浊液体，有的有脐凹现象明显不一样；并且患儿复又高热，精神差，及时行腰穿查脑脊液白细胞数成几十倍升高，仍提示病毒性脑炎，而此时水痘已处于恢复期，及时诊断手足口病并病毒性脑炎且采取降颅压、营养神经等药物治疗使患儿病情得到及时控制 ......
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