新生儿科多重耐药菌的耐药相关因素分析及药物治疗
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[摘要] 目的 分析我院新生儿科多重耐药菌的耐药因素，为指导临床诊断及合理应用抗菌药物提供依据。 方法 采用回顾性分析方法，对我院2011年1月～2011年12月新生儿科送检分离的耐药菌株标本进行统计分析。 结果 我院新生儿科标本类型以痰液标本为主，占87.5%；新生儿重症监护病房(NICU)的耐药菌检出率高于普通病房；多重耐药菌以G-菌居多，占83.3%，G+菌占16.7%；耐药菌株数排在第1位的肺炎克雷伯菌占41.7%，第2位的大肠埃希菌占33.3%，第3位的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)占12.5%；碳青霉烯类药物如亚胺培南仍是对大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌作用最强的一类抗菌药物，其次为加β-内酰胺酶抑制剂的复方制剂和头霉素类药物。MRSA首选万古霉素治疗。 结论 应增强多学科、多部门协作，加强细菌耐药监测，并合理规范使用抗菌药物，以避免滥用抗菌药物所致的耐药菌株的增加。
[关键词] 新生儿科；多重耐药菌；分析；药物治疗；耐药性
[中图分类号] R722.13 [文献标识码] C [文章编号] 1673-7210(2012)10(a)-0127-03
近年来，细菌耐药成为临床用药的一大难题，多重耐药菌亦成为医院感染的重要病原菌。新生儿是一类特殊高危人群，临床药师通过分析该人群多重耐药菌的耐药情况，可以更为科学地指导临床诊断及合理应用抗菌药物，从而实现保障患儿安全的目标。本研究采用回顾性分析方法，对本院新生儿科多重耐药菌的耐药情况报道如下：
1 资料与方法
采用回顾性分析方法，对我院2011年1月～2011年12月新生儿科送检分离的耐药菌株标本进行统计，多重耐药菌共24株。
2 结果
2.1 标本类型及构成
痰液(咽拭子、支气管吸入物)标本21例，占87.5%；血液标本2例，占8.3%；胃液标本1例，占4.2%。新生儿重症监护病房(NICU)检出14株，占58.3%；普通病房检出10株，占41.7%。
2.2 耐药菌株构成
耐药菌株构成及其分布见表1、2。
2.3 药敏情况
G+菌药敏情况见表3，G-菌药敏情况见表4。
3 讨论
本次调查发现，我院新生儿科标本类型以痰液为主，这与新生儿以呼吸道感染性疾病较多有关。NICU的耐药菌检出率高于普通病房，可能与新生儿科NICU患儿住院时间长、抗生素使用频率高、病情严重、为早产儿或低体重儿等因素有关。新生儿免疫系统尚未发育完善，正常菌群尚未建立，抵御外来微生物侵袭的能力较低[1]，各种辅助治疗措施如机械通气、中心静脉置管等侵袭性操作较多。特别是气管插管机械通气破坏了呼吸道防御屏障，使外源细菌和体内条件致病菌有机可乘，由于长时间的通气治疗，增加了与受污染的呼吸机或仪器、医务人员的手以及外界空气接触的机会，极易发生呼吸机相关性肺炎[2]。NICU不仅是危重患儿救治的重点部门，也是医院感染较严重的场所。因此，应进一步规范各种无菌操作技术，加强医务人员手卫生，发现多重耐药菌感染或定植，严格实施消毒隔离措施，减少多重耐药菌的播散，防止院内感染的爆发。
从耐药菌的构成来看，我院新生儿科的多重耐药菌以G-菌居多，占83.3%，这与新生儿科近几年所检出病原体以G-杆菌为主，以肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌占优势有关。耐药菌株数排在第1位的为肺炎克雷伯菌，占41.7%；第2位的为大肠埃希菌，占33.3%；第3位的为MRSA，占12.5%，以上数据与钟巧等[3]的报道相近。这提示临床医师在行经验治疗选择药物时必须考虑到细菌耐药性的发展，掌握病原菌对抗菌药物的敏感性，加强用药的目的性。
据药敏试验来看，碳青霉烯类药物如亚胺培南仍是对大肠埃希菌(产ESBLs)和肺炎克雷伯菌(产ESBLs)作用最强的一类抗菌药物。重症感染患者可作为首选。其次为加酶抑制剂的复方制剂哌拉西林/他唑巴坦及阿莫西林/克拉维酸钾；头霉素类药物如头孢西丁，可作为治疗的次选药物。两耐药菌株对氨苄西林、氨苄西林/舒巴坦、头孢三代及四代、氨曲南基本耐药。提示临床医师在体外实验两耐药菌株敏感的情况下，也不宜选用上述药物。大肠埃希菌与肺炎克雷伯菌的耐药机制是可产生超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)，ESBLs是由质粒介导的广谱β-内酰胺酶突变而来，可以水解三代头孢菌素及青霉素类药物，同时携带氨基糖苷类、喹诺酮类等耐药基因，对这些药物产生较高的耐药性[4]。阿米卡星虽然对两耐药菌株高度敏感，但该药对新生儿可造成耳、肾毒性，故不宜选用。MRSA对于青霉素类、头孢类、碳青霉烯类、红霉素耐药率高，其耐药机制为：MRSA携带相关耐药基因(MECA)基因编码低亲和力结合蛋白(PBP2A)导致对甲氧西林、青霉素类、头孢菌素、碳青霉烯类和青霉素酶抑制剂亲和力降低而显示对这些抗菌药物高度耐药和多重耐药[5]。MRSA对喹诺酮类、氨基糖苷类、利奈唑胺、万古霉素较敏感，但因喹诺酮类、氨基糖苷类在新生儿中的诸多禁忌，一般对于MRSA首选万古霉素治疗。
近年来，β-内酰胺酶类药物如头孢三代药物的广泛应用，对细菌具有较强的诱导耐药作用，易产生ESBLs酶。有报道，不同抗菌药物的用药频度(DDDs)与细菌耐药呈正相关，即产生选择性耐药菌的量与抗菌药物的使用量成正比，患者应用抗菌药物的种类愈少，选择产生耐药菌愈少[6]。因此，规范使用抗菌药物至关重要，可减少耐药菌株的产生。我院新生儿科已对患感染性疾病的患儿采集标本进行常规细菌培养和药敏试验，尽量避免预防性使用抗菌药物。
为做好抗菌药物的使用管理工作，我院药剂科负责制订各科室抗菌药物使用责任状，每月对抗菌药物的使用情况进行通报。按照抗菌药物分级管理目录在电子病历系统对医师的开方权限作了设置。开展抗菌药物的合理应用培训，定期对我院耐药菌的情况分析预警，对不合理应用及时干预，促进抗菌药物的合理应用。为防控多重耐药菌，我院采取了多科联动措施。当检验科发现感染患者送检标本出现多重耐药菌株后，须当日上报医院感染管理科、药剂科及患者所在临床科室，然后由药剂科委派临床药师，联合院感科，实地分析病例，参与诊治方案的制订，防控感染暴发。若某科室或某患者送检样本中连续培养出3次以上耐药菌株，医院启动应急预案，按照2011年卫生部制订的《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南(试行)》，组织相关部门和临床专家制订诊治防控措施。
病原菌对抗菌药物的耐药现状，应引起医疗机构的高度重视。防控多重耐药菌，任重而道远，需要多学科、多部门的共同合作。加强细菌耐药监测，合理规范使用抗菌药物，避免滥用引起的耐药菌株的增加，保障患儿安全。
[参考文献]
[1] 李六亿.我国新生儿医院感染控制工作面临的挑战[J].中国新生儿科杂志，2009，24(2)：65-67.
[2] 徐瑞琴，冯喜英，汪海燕.新生儿呼吸机相关性肺炎病原菌分析及预防对策[J].临床医学 ......
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