应用Apollo球囊扩张支架治疗症状性颅内椎—基底动脉重度狭窄的临床研究(2)
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3 讨论
尽管采用积极有效的抗血小板或抗凝治疗，颅内椎动脉、基底动脉狭窄的年卒中率仍然较高，分别为7.8%和10.7%[2-3]，狭窄程度≥70%的症状性患者更是卒中复发的高危人群[4]。椎-基底动脉主要供应脑干、小脑、丘脑、部分枕叶和颞叶，一旦发生重度狭窄或闭塞将会产生严重的神经功能缺失，所以，对症状性重度颅内椎动脉、基底动脉进行血管内干预治疗有望重建血管路径，增加脑血流量，降低卒中复发率，预防大卒中发生和改善预后。
颅内脑动脉支架最早被用于辅助弹簧圈栓塞治疗宽基底脑动脉瘤，直到1999年才有关于颅内脑动脉狭窄支架成形术的报道[5]。随后，各种颅内脑动脉支架被广泛应用到临床。Apollo支架是由我国自主设计研发的国内唯一的颅内专用球囊扩张支架。其设计针对颅内解剖特点，采用正弦波开放式结构，输送器为快速交换式球囊扩张导管，具有柔顺好、命名压较低(< 6个标准大气压)、定位准确、较易通过迂曲的颅内动脉等特点，与Wingspan支架系统(美国Boston公司)相比，该系统中的快速交换装置使手术操作更加简便、快捷。
3.1 手术操作注意事项
①微导丝送到合适位置后要行数字减影血管造影(DSA)检查，以观察导丝是否在血管腔内、血管有无损伤。然后再路径图引导下，沿0.014-inch导丝将Apollo支架送至病变处，在输送支架过程中要随时观察微导丝和导引导管是否有回缩，随时调整导丝和导引导管，避免由于微导丝、导引导管的运动而使手术失败。支架接近病变时，移动幅度应减小。造影确定支架位置合适后，应再次调整微导丝和导引导管，消除输送过程中在微导丝和导引导管的力量，避免在释放支架过程中支架移位。②支架直径的选择要以病变两端最细一端正常血管的直径为参考，支架长度应比病变长2～3 mm，支架要完全覆盖病变全长，避免将支架末端置于斑块上。③不过度追求病变血管形态学的完美，因为狭窄血管的直径获得较小的改善，就可以明显改善靶血管供血区的血流灌注。④尽量一次置放支架成功，减少再扩张的次数，并尽量缩短球囊括张的时间，以减少TIA发作。释放支架时，释放压最好不要超过8个标准大气压，以减少对血管的损伤。
3.2 并发症及预防
文献显示Winspan支架的围术期脑卒中的发生率为4.5%～6.4%[6-7]、Apollo球囊扩张支架为6.5%[8]。SSYLVIA研究[9]显示，Neurolink球囊扩张支架术后30 d和1年内卒中发生率分别为6.6%和13.1%。最近一项大型随机对照试验SAMMPRIS研究[10]显示经皮腔内血管成形Winspan支架置入术30 d内卒中和死亡率为14.7%，本组颅内椎-基底动脉狭窄Apollo支架成形术的技术成功率为97.6%(41/42)，无支架内急性闭塞、移位、动脉内膜损伤等并发症发生。术后30 d内卒中率为2.4%(1/41)，TIA为2.4%(1/41)，无死亡病例，取得了良好的效果，结果较好的可能原因是：①由于椎基底动脉的解剖关系，支架到位较颈动脉颅内段及大脑中动脉容易；②按照前述纳入和排除标准严格选择患者；③所有手术均由经验丰富的神经介入医生完成；④采用严格的抗血小板、抗凝治疗方案；⑤支架规格选择合适；⑥不过度追求病变血管形态学的完美，尤其治疗位于基底动脉的狭窄病变时，允许有一定的残余狭窄率；⑦术后严格控制血压，预防高灌注综合征。笔者对41例手术成功患者临床随访2～8个月，效果良好，无新发卒中病例。
3.3 再狭窄
血管内支架治疗颅内脑动脉粥样硬化性狭窄的主要缺点是较高的再狭窄率。文献报告显示，球囊扩张支架和自膨式支架治疗颅内脑动脉粥样硬化性狭窄的累积再狭窄率分别为13.8%和17.4%[11]。本组随访2～8个月，未发现再狭窄病例，可能与随访时间较短有关，有待于进一步病例积累和长期随访观察。
本研究显示应用Apollo球囊扩张支架成形术治疗症状性重度动脉粥样硬化性颅内椎-基底动脉狭窄患者的血管内治疗是安全有效的。严格选择需要经皮腔内血管成形术的患者，严格掌握适应证和禁忌证，即可取得较理想的治疗效果。远期疗效仍需进一步随访。与Wingspan支架系统相比，应用Apollo球囊扩张支架成形术定位准确，操作更加简便、快捷，且有明显的价格优势，值得推广。
[参考文献]
[1] Samuels OB，Joseph GJ，Lynn MJ，et al. A standardized method for measuring intracranial arterial stenosis [J]. AJNR Am J Neuroradiol，2000，21(4)：643-646.
[2] Bogousslavsky J，Barnett HJ，Fox AJ，et al. Atherosclerotic disease of the middle cerebtal artery [J] ......
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