先天性胸腰段半椎体并重度僵硬性脊柱侧后凸畸形的后路松解楔形截骨矫治(2)
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参见附件。
本组10例患者均顺利完成手术。顶椎位置T11-L2，脊柱后方固定范围最高位T9，最低位L5，平均松解3.0个椎间隙。手术时间4.5～9.4 h，平均6.3 h；术中出血量680～10 000 mL，平均985 mL。无脊髓神经损伤。术后侧凸Cobb角6°～32°，平均18.7°，平均矫正率为27.2%；后凸Cobb角-8°～22°，平均8.3°，平均矫正率为88.6%；C7铅垂线与骶正中线距离0.1～2.3 cm，平均0.6 cm，冠状位平衡平均矫正率为78.1%。术后按Frankel分级，C级5例，D级1例，E级4例。
2.2 随访
随访14～35个月，平均23.4个月，末次随访侧凸Cobb角8°～57°，平均29.7°，丢失率为7.3%；后凸Cobb角22°～38°，平均29.9°，丢失率为7.7%；C7铅垂线与骶正中线距离0.2～2.5 cm，平均0.7 cm。
2.3 影像资料
患者男性，10岁，发现脊柱侧弯3年，术前检查发现侧凸55°，后凸50°，T12半椎体。诊断：先天性胸腰段半椎体并重度僵硬性脊柱侧后凸畸形，术中行半椎体切除，椎弓根固定，术后侧凸和后凸完全矫正，见图2～5。
3 讨论
先天性脊柱侧凸中半脊椎畸形的形态学变化较为复杂，除椎体畸形外常合并椎板、椎弓根等附件畸形，故认为临床常用的“半椎体畸形”一词并不准确[7]。先天性脊柱后凸包括Ⅰ型-椎体形成缺陷(半椎体)、Ⅱ型-椎体分隔不全，以及Ⅲ型-椎体形成缺陷合并分隔不全。Ⅰ型多见于胸椎及胸腰段，Ⅱ型多见于胸腰段[8]。Ⅰ型患者自然发展过程险恶，绝大部分将持续进展，有国外学者报道，约95%在发育缓慢期(3～10岁)的畸形进展不易发觉，而在青春期进展迅速，亦是截瘫的好发时期。先天性脊柱后凸需手术治疗。手术方案有两种：单纯后路融合术及前后路联合融合术。后路融合术适应证：一是早期(5岁以下)发现的Ⅰ型畸形，仰卧侧位片畸形<50°者；二是5岁以下Ⅱ型畸形无需矫形，仅为阻止其进展者。对于Ⅰ型患者，术后需矫形石膏而非支具外固定。前后路联合融合术，前路松解植骨，后路植骨，青年或成人可行后路矫形内固定，若年幼不适于内固定，可行矫形石膏外固定[9]。如存在脊髓压迫，前路松解时需充分减压。应根据患者年龄的不同和脊柱侧凸类型的不同选取前后路联合或单一后路半椎体切除术[10]。这类畸形的手术治疗，认为应及早手术以避免畸形迅速进展，可采用半椎体切除、短节段固定融合的术式[11]。解京明等[12]发现先天性脊柱侧凸合并椎管骨性纵隔及脊髓纵裂的比例不低，他认为手术必须切除骨性纵隔并松解脊髓栓系，为矫形手术提供条件。
本研究总结分析了截骨矫形术治疗10例先天性胸腰段半椎体并重度僵硬性脊柱侧后凸畸形的效果。后凸畸形Cobb角平均94.4°(49°～125°)，部分伴有神经损害，10例后方经椎间隙截骨、切除突入椎管内的骨块及椎间盘，使用器械闭合截骨面，松解、椎体间撑开、植骨、固定。全部患者后凸畸形矫正率平均为88.6%。笔者认为，> 20°的角状后凸畸形应截骨矫正，前后方联合截骨适合多种畸形的矫正。
通过相关病例总结，笔者发现截骨矫形可以恢复脊柱生理曲度，有效减小腰椎过度前凸及椎体滑移倾向，并能有效缓解腰痛，获得稳固的远期疗效。近几年来，笔者对脊柱截骨方式做了改进：①对超过90°的严重脊柱后凸畸形，采用脊柱节段切除，后方经椎弓根螺钉器械矫形固定，经后方或前方支撑植骨固定；②对50°～90°的后凸畸形，采用经后方截骨，经后方撑开前缘并放置椎间融合器垫高，闭合后方截骨面，矫正后凸畸形。两种方法均获得很好的矫正效果，同时避免了脊髓过度短缩的问题。初步经验表明只要正确掌握技术要领，该方法矫正率高，固定节段相对短，比较安全，可以作为矫正脊柱后凸畸形的有效方法推广应用。
[参考文献]
[1] 孙培强.前路手术内固定治疗胸腰椎爆裂性骨折的效果[J].齐鲁医学杂志，2010，25(2)：143-144.
[2] Hesry RF. Evaluation and treatment of adult spinal deformity invited submission from the joint section meeting on disorder of the spine and peripaerat nevers [J]. J Neurosurg Spine，2004，1(1)：9-18.
[3] Parker JW，Lane JR，Karaikovic EE，et al. Successful shortsegment instrumentation and fusion for thoracolumar spine fractures：a consecutive 41/2-year series [J]. Spine，2000，25(9)：1157-1170.
[4] Fourney DR，Abi SD，Rhines LD，et al. Simultaneous anterior-posterior approach to the thoracic and lumbar spine for the radical resection of tumors followed by reconstruction and stabilization [J]. J Neurosurgery，2001，94(2)：232-244.
[5] 李伟，全仁夫，王建岳.前路减压短节段固定治疗胸腰段骨折[J].中医正骨，2008，20(10)：35-36 ......
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