前十字韧带重建中两种移植物的选择对临床效果的影响(2)
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3 讨论
ACL断裂是相当常见的伤害(运动伤害、摩托车车祸和摔伤)。因其发生几率较大(运动伤害约为PCL伤害的10倍)，所以为临床研究重点。近年来由于国人越来越强调运动的重要性，因此伴随而来的运动伤害也有增加的趋势。ACL断裂可引起膝关节不稳而影响运动功能，若治疗不当可发展为ACL缺失而导致膝关节进一步损伤，随着微创外科及膝关节镜技术的发展，膝关节ACL的重建有了新的发展，而关于移植物的选择却存在很多争论。
3.1 前十字韧带重建术选择
参与膝剪力、跳跃、扭转等活动的运动选手；活动力强而ACL撕裂即可修复的半月软骨撕裂的患者；活动力强而ACL撕裂且合并另一条主要韧带完全断裂(后十字韧带、内侧副韧带、外侧副韧带)的患者[3]；关节不稳定影响患者日常生活。
3.2 手术治疗
ACL重建术的目标，在于保护膝关节免于反复性的伤害；使患者日常生活中膝关节保持稳定；给予运动员稳定的膝关节从事高风险运动，避免创伤后关节炎的产生。一般接受手术治疗的患者有下列特点：①膝关节不稳定或半月软骨须修补者；②想继续从事高难度的体育活动者；③不愿改变生活方式以适应膝关节不稳定者。
单纯的韧带缝合愈合较差，且愈合后有强度问题，因此目前手术的方法是取移植物作ACL重建术。移植体可分三类：自体移植物、异体移植物、合体移植物。目前广泛使用的是“骨-髌骨肌健-骨”自体移植物。因为两端均带骨，移植后植体两端是骨对骨的愈合，故愈合良好[4]。但其主要问题是有20%～25%的患者术后会发生前膝部疼痛。其次是用腿后肌健自体移植物，另外也可以用股四头肌肌健或异体移植肌健[5]。移植物两端的固定，可以用阻断式螺钉、特殊固定物或一般螺钉。ACL重建术后如果加上积极的康复训练，患者可以在6个月左右恢复正常的运动。
3.3 移植物选择
目前主要有三种：自体B-PT-B、自体四股N绳肌腱(G/ST)以及同种异体肌腱。各有优缺点，均有足够的初始强度，均取得满意的临床效果，但尽量选择用自体材料，避免疾病的传播。骨道的位置，也是手术成功的重要因素。胫骨骨道偏前则导致伸直受限及与股骨髁间窝顶撞击，而导致失败；太偏后则成“悬吊”韧带，不起作用。有学者主张较正常偏后2 mm，中心点位于外侧半月板游离缘延长线上，距后十字韧带约7 mm，稍偏内为佳。股骨骨道偏前则屈曲受限，被动屈曲则导致韧带撕裂而失败，所以股骨骨道尽量靠后，以距股骨后缘1～2 mm，2点(左)或10点(右)左右的位置为佳。牢固的初始固定强度也是手术成功的关键[6]。股骨端：B-PT-P一般采用界面螺钉固定，而G/ST多采用固定钮扣或穿针。胫骨端的固定：骨腱骨仍是界面螺钉为多，而G/ST则用界面螺钉加门钉或拴桩或Intrafix均能提供足够强度。固定角度倾向于伸直位或30°，固定时韧带张力并非越大越好，一般以80 N左右为宜。近年来ACL四骨道双束重建越来越受到重视。理论上，双束重建能更好地控制膝关节的旋转功能。在临床上，近期的结果尚有分歧，有报道差异无统计学意义，也有报道旋转控制功能改善，远期结果有待进一步研究。人工韧带远期效果有待提高，应慎重选择。对未成年患者，主张先保守，劝其改变活动水平，使用支具，加强肌肉锻炼，在骨成熟或接近成熟时行ACL重建。但对不愿意改变活动量、关节不稳、轴移试验阳性的年轻患者，保守治疗效果不好，应该考虑重建术。但如何避免骨骺损伤，目前争议很大。已经证实骨块或金属固定物跨越骨骺会导致骨骺闭合，因此手术方式有很大挑战性。关节外重建效果不好，减少或不损伤骨骺是一个尝试，可取得良好效果。
将髌腱或N绳肌腱下端保留，经过半月板前角和冠状韧带下方或骨槽进入关节，固定于过顶位置，或避开骨骺的沟槽内。也有学者将肌腱的腱性部分经过骨骺钻孔，固定于过顶位置，未见明显生长影响。骨孔大小目前尚有有争议，需尽量小，以6 mm左右为宜，但这些移植物是否随着生长和肥大，目前尚不清楚。肌腱重建固定后，愈合需要时间，一般认为骨骨愈合至少6周，腱骨愈合至少8周，异体肌腱再延迟2周。对髌腱移植物，最薄弱处是3周时移植物骨道交界面，6周时位于骨块的近侧；对N绳肌腱，最薄弱处是3周时移植物骨道交界面，6周时是骨道内的腱性部分。关节内肌腱的改造是从表面开始，3～5个月血运化完成，半年左右愈合完全。但对异体肌腱，有人观察约3年仍不完全。
3.4 并发症
自体髌韧带移植重建ACL术后膝关节相关并发症及其发病机制，有学者对患者进行了平均2年的随访研究发现：术后膝关节存在触发性或功能性疼痛，膝关节疼痛常位于髌股关节、髌骨下极、髌韧带供区及胫骨结节部位。部分患者术后患膝活动度有不同程度受限、髌韧带发生不同程度的短缩以及髌股关节间隙变窄。所以应用自体髌韧带移植重建ACL不仅应注意疼痛等并发症的发生，还应关注髌韧带供区及髌股关节并发症的发生，重视其发病的病理基础。髌韧带的1/3缺损可引起髌韧带短缩及髌股关节退变。目前用于前交叉韧带重建的移植物有自体材料(半腱半膜肌、股薄肌、骨-髌腱-骨)、异体韧带、人工韧带。术后可能发生的并发症的处理则是康复医生和治疗师应考虑的问题。
[参考文献]
[1] Siebold R，Dehler C，Ellert T. Prospective randomized comparison of double-bundle versus single-bundle anterior cruciate ligament reconstruction [J]. Arthroscopy，2008，24(2)：137-145.
[2] Streich NA，Friedrich K，Gotterbarm T，et al. Reconstruction of the ACL with a semitendinosus tendon graft：a prospective randomized single blinded comparison of double-bundle versus single-bundle technique in male athletes [J]. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2008，16(3)：232-238.
[3] 王健全，敖英芳，刘平，等.前交叉韧带股骨止点临床解剖学研究[J] ......
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