腹腔镜术中联合胆道镜探查与腹腔镜联合十二指肠镜治疗继发性胆总管结石疗效分析(3)
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总结A组病例的操作经验，笔者认为，在实施LC+LCBDE手术过程中应注意以下几方面：①采用电凝钩在胆总管十二指肠上段的纵轴上做一长1.5 cm烫痕，再沿烫痕电凝切开胆总管，避免术后管壁出血；②嵌顿于胆总管下段的结石：可拔除剑突下Trocar，置入胆道探查器械弯取石钳，顺应胆管方向取石，助手牵拉胆囊给以张力，一般都能取出嵌顿结石；③胆道镜检查：上要见二级胆管开口，下要越过胆总管接近开口的一段自然狭窄段，清楚地看到Oddi括约肌开口的绒毛，避免开口部嵌顿的小结石残留；④减少镜下固定胆总管T管的时间，将T管短臂置入胆管内，摆正长臂方便缝合的角度，并将另一端置入标本袋中，助手根据需要改变牵拉胆囊管方向，用可吸收线首先间断缝合靠近T管上下的管壁固定T管，再缝合上下剩余管壁。在选择手术方式时，只要有LC+LCBDE一期缝合胆总管适应证就应尽量采用，该术式的应用不仅能节省手术时间，更重要的是能避免因留置T管给患者带来的诸多相关并发症、减少医药费用、明显缩短住院时间。如果患者胆囊管直径> 0.5 cm，结石<1.0 cm，结石数目≤ 3枚的，则可考虑实施TC+LCBDE术。已有文献报道，80%的胆囊结石伴胆总管结石的病例适合行TC+LCBDE，成功率可达85%～90%[8]。如果术中配合超细胆道镜、胆囊管球囊扩张、汇入部微切开等技术，能增加经胆囊管进镜探查胆管的机会；胆道镜下碎石配合汇入部微切开能使一些较大结石和嵌顿结石获得治疗[9-10]。但由于胆囊管取石的胆总管结石清除率为66.6%，较LCBDE的清除率91.9%偏低[11-13]，故不能盲目进行TC+LCBDE治疗，要结合患者的情况和手术适应证选择实施。
综上所述，两组腹腔镜与内镜配合的手术方式，都具有手术创伤轻微、腹部瘢痕小，患者恢复较快，痛苦较轻，住院时间相对较短等共同优点。而两组微创手术方式本身受到适应证的限制，在治疗的过程中也各具优缺点，如何扬长避短，不断总结和掌握腹腔镜下手术操作的经验和技巧，结合自身的软、硬件条件，选择适合患者实际病情的最佳手术方式，都能使胆囊结石继发胆总管结石的患者得到有效的治疗，而熟练掌握镜下手术技术及胆道镜技术配合，有条件者尽量应用胆总管一期缝合技术，是更好体现LC+LCBDE手术优势的关键。
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[8] Karvounis E，Griniatsos J，Arnold J，et al ......
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