北京市社区卫生服务机构基本药物“零差率”政策对农村糖尿病患者治疗费用的影响(2)
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参见附件。
表1 房山区某社区卫生服务中心糖尿病患者处方中
因患有其他疾病开药情况
表2 大兴区某社区卫生服务中心糖尿病患者处方中
因患有其他疾病开药情况
2.4 药品“零差率”政策对糖尿病患者药品费用的计量经济学分析
如前所述，建立药品“零差率”政策对药品费用的计量经济学模型，然后进行逐步回归分析(进入标准为概率≤0.05，移出概率为≥0.1)，将各自变量依次带入模型中进行回归，共有3个自变量最后进入模型，分别是：numdrug(处方中药品数量)、district(不同区县收支两条线实施情况)、year(“零差率”政策实施前后)，模型拟合情况见表3、4，为模型的回归系数检验结果，各系数检验结果均有统计学意义。
根据这些系数可以得到回归方程为：
lg(cost)=2.132-0.138year-0.295district+0.101numdrug+μ
对于我们得到的回归方程是否适合，还需进行残差分析。残差即模型中μ值，在计量经济学模型中称为随机扰动项，是指将影响被解释变量的因素集进行有效分解，无数非显著因素对被解释变量的影响，并引入模型。在基于随机抽样的截面数据的经典计量经济学模型中，这个的随机扰动项满足Gauss 假设和服从正态分布，是模型成立的重要组成部分[3]。表3给出了残差的统计值(Durbin-Watson值)，该统计量的取值在0～4，如果残差间相互独立，则取值在2附近[4]，本研究中该值为1.218，比较接近2，可见残差间没有明显相关性，符合正态分布的，因此本研究建立的回归模型较好，药品“零差率”政策在其他因素不变的情况下使糖尿病患者单次处方的药品费用下降31.8%，同时笔者也发现很好地执行收支两条线在其他因素不变的情况下使糖尿病患者单次处方的药品费用下降29.5%。
3 讨论
本研究以糖尿病患者在政策实施前后门诊处方费用为研究对象，建立计量经济学模型，结果显示药品“零差率”政策在其他因素不变的情况下使糖尿病患者单次处方的药品费用下降31.8%，由于北京市药品“零差率”目录中治疗糖尿病的药物与治疗高血压药物相比，一方面品规不齐，另一方面价格也较贵[5]，本次课题前期研究成果也显示出农村慢性病患者对“零差率”药物中糖尿病类药物不太满意[6]，因此模型分析显示药品“零差率”政策对降低糖尿病患者药品费用影响相对较低。研究结果提示对于社区卫生服务机构药品“零差率”目录中有关糖尿病的药物应尽快组织相关专家进行评估，增加有关品规，满足糖尿病患者的用药需求。
同时笔者也发现在其他因素不变的情况下，收支两条线的执行情况使糖尿病患者单次处方的药品费用下降29.5%，究其原因在于，我国公立医疗机构的收入主要包括财政补助、医疗收费、药品收入。由于政府财政补助有限，医疗服务收费价格偏低，因此药品收入成为各级各类医疗机构收入的主要来源。基层医疗机构在实施基本药物“零差率”政策之时，必须有相应的政府财政补助足额按时到位，才能保证该政策的顺利实施。北京市在实施基本药物“零差率”政策同时，实行社区卫生服务中心(站)收支两条线管理，为切实保障社区卫生服务中心(站)的公益性质，对市、区县两级卫生行政部门所属的社区卫生服务中心(站)实行收支两条线管理，其医疗、药品等全部收入全额上缴区县政专户，全部支出纳入部门预算管理，工作人员待遇由财政予以保证。但是不同区县财政能力存在较大差异，因此在执行收支两条线管理中也存在明显差异。笔者课题前期研究结果显示[5]，北京市有些郊区县收支两条线政策基本限于上交多少，返还多少，由于药品“零差率”政策的实施，实际上对于一些农村的乡卫生院而言意味着收入降低，因此导致使用“零差率”药品的积极性降低，最终使患者难以受益。刘亚军等[7]调查显示，北京市社区卫生服务机构次均零差率药品费用占次均医疗费用的百分比，城区为52.95%，郊区为44.04%，城区“零差率”药品使用情况好于郊区县，其重要原因应在于机构本身的生存压力。从本次调查中，笔者也发现，收支两条线执行得好的区县，糖尿病患者次均处方药品个数、药品费用均明显低于收支两条线执行得不好的区县。
基本药物“零差率”政策作为建立基本药物制度的初始阶段，主要通过降低基本药物销售价格，引导居民使用基本药物，减轻居民医药费用负担，从而在一定程度上缓解“看病难、看病贵”问题。由于实行药物“零差率”，基层卫生机构和医生都没有执行政策的经济动力，如果财政补助不能长期、足额到位，可能会导致基层卫生机构利用其掌握着社区居民的健康信息、信息不对称、贴近居民等优势，诱导居民利用非基本药品，从而影响政策目标实现的程度。因此，北京市目前的基于各区县财政的收支两条线政策必须真正落实，尤其是个别郊区县应严格执行全部支出纳入部门预算管理，工作人员待遇由财政予以保证的财政管理措施，同时北京市财政部门会同卫生行政部门应对各区县收支两条线落实情况予以监督。
最后由于门诊处方保存的时限性特点，在样本社区卫生服务中心的选择上采用了典型抽样，因此导致结论有一定的局限性。
[参考文献]
[1] 厉李，刘国恩，陈瑶，等.北京市社区卫生服务机构实施药品“零差率”政策的效果评价与思考[J].中国卫生经济，2008，27(4)：41-43.
[2] 李亚红.北京市卫生局局长：北京人健康指标已达发达国家水平[EB/OL].http//www.chinadaily.com.cn/dfpd/shizheng/2011-04/14/content_12322519_3.htm.2011-04-14.
[3] 李子奈，潘文卿.计量经济学[M].3版.北京：高等教育出版社，2010：26-27.
[4] 张文彤.SPSS11统计分析教程高级篇[M].北京：北京希望电子出版社 ......
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