吸入性抗胆碱能药物在食管癌患者围术期
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[摘要] 目的 研究吸入性抗胆碱能药物在食管癌术后围术期应用的效果。 方法 选取2011年1～11月我院手术的食管癌患者110例，采用随机双盲法将110例患者分为两组，吸入性抗胆碱能药物(实验组)65例和传统围术期处理(对照组)45例，术后详细记录两组患者的住院天数、住院费用、并发症等。 结果 实验组的术后入院天数明显少于对照组，且住院费用少于对照组(P < 0.05)。 结论 吸入性抗胆碱能药物在食管癌术后的应用可有效降低呼吸道并发症，存在基础肺部疾病的患者可显著改善呼吸功能，减少术后肺部并发症的发生，具体效果仍需大样本多中心协同研究。
[关键词] 吸入性抗胆碱能药物；食管癌；围术期处理
[中图分类号] R735.1 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210(2012)12(c)-0064-03
食管癌患者手术创伤较大，术后早期发生肺部并发症较高，对于胸外科手术而言，伴有慢性阻塞性肺疾病(COPD)等呼吸道疾病时，围术期支气管痉挛的发生率增加。予以抗胆碱能药物可有效降低呼吸道并发症。食管癌患者手术创伤较大，创口暴露时间较长，术后早期发生肺部并发症较高，对于胸外科手术而言，患者常见的肺部并发症包括肺不张、肺水肿、肺炎、支气管炎、支气管痉挛、呼吸衰竭甚至ARDS、基础慢性肺疾患加重等[1-3]。为科学地评价吸入性抗胆碱能药物在食管癌患者围术期的安全性、有效性和临床应用价值，本文通过在围术期对食管癌切除术患者使用吸入性抗胆碱能药物，评价其疗效并同传统的围术期处理方案进行比较。现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2011年1～11月我院手术的食管癌患者110例，入选研究之前均征得患者本人及其家属的同意，经我院伦理委员会批准进行研究。其中，男79例，女31例；年龄39～78岁，平均58.4岁；体质量指数(BMI)为18.5～26.5 kg/m2。对110例患者在入院时进行一般情况评估并确诊，包括询问病史、常规体格检查、实验室及辅助检查等。采用随机双盲法将110例患者分为两组，吸入性抗胆碱能药物(实验组)65例和传统围术期处理(对照组)45例。两组患者性别、年龄、体重、BMI、术前是否存在呼吸系统基础疾病、糖尿病及手术方式等一般资料比较差异无统计学意义(P > 0.05)，具有可比性。见表1。
1.2 方法
两组患者的术前、术中、术后等治疗方案见表2。
1.3 术后观察指标及随访计划
术后详细记录两组患者的住院天数、术后肠道首次排气时间、静脉输液停止的时间、术后1周的体质量情况，并与术前1周体质量情况对比分析，明确各种呼吸道并发症发生的例数(包括肺不张、肺水肿、肺炎、支气管炎、支气管痉挛、呼吸衰竭甚至ARDS、基础慢性肺疾病加重)，总结治疗总费用，及时观察术后出现腹胀、腹痛、恶心、呕吐、切口感染、心律失常及吻合口瘘等并发症发生情况。所有患者均需达到半流质食物进食无碍，活动自如，无特殊不适感后方可出院。出院期间如患者有不适，及时入院就诊，建议患者在出院1周后配合随访，电话沟通，根据患者的基本身体情况决定是否进行下一步的放化疗治疗，随访持续1个月。
1.4 统计学方法
采用SPSS 11.0统计学软件对研究数据进行分析，计量资料数据以均数±标准差(x±s)表示，比较采用t检验，计数资料采用百分率表示，组间对比采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 实验组与对照组术后住院天数及费用比较
实验组的术后住院天数明显少于对照组，且住院费用少于对照组(P > 0.05)。见表3。
2.3 术后并发症比较
两组患者术后均无死亡病例，肺部感染病例实验组较对照组少，差异有统计学意义(P < 0.05)，其余并发症吻合口瘘、心律失常及切口感染等并发症差异无统计学意义(P > 0.05)。见表4。
3 讨论
胸科手术患者术前多有不同程度肺通气障碍，患者易出现体温升高、肺部感染、肺不张等症状，加上开胸手术全麻吸入麻醉能影响肺表面活性物质，术后呼吸中枢在阿片类镇静药物的作用下出现一定程度的抑制作用，咳嗽反射被抑制，影响纤毛的清除功能，导致痰液排出困难，并且食管手术过程中术侧肺组织长时间的挤压和牵拉，影响肺泡内气体的交换，改变术后肺容积、膈肌功能和气体交换。肺泡萎缩，功能性非组织减少，肺顺应性下降，通气功能紊乱，大大减弱了肺防御机制，通气/血流比例失调等原因造成肺内分流和低氧血症，静脉营养支持液体摄入过多导致术后肺部并发症的发生[4]。在围术期，患者常见的肺部并发症包括肺不张、肺水肿、肺炎、支气管炎、支气管痉挛、呼吸衰竭甚至ARDS、基础慢性肺疾患加重等[1]。因此，采取积极措施改善肺功能、预防肺部并发症具有十分重要的意义。
抗胆碱能药物主要通过阻止乙酰胆碱与支气管平滑肌上的M受体结合，抑制平滑肌细胞内环磷酸鸟苷(cGMP)浓度增高，抑制平滑肌收缩，从而舒张气道，异丙托溴铵是一种具有抗胆碱性能特性的四价铵化合物。异丙托溴铵可以抑制迷走神经诱发的支气管收缩反射。异丙托溴铵通过减少肥大细胞中环磷酸鸟苷(肥大细胞稳定作用)而抑制介导支气管痉挛的介质的释放。吸入本品的支气管扩张作用是局部药物对支气管平滑肌的抗胆碱能作用而引起的，非全身性作用。对气道平滑肌的M受体具有较高的选择性，对心血管系统无明显影响，可增加细胞内cAMP/cGMP比值，使支气管平滑肌扩张，并使气道内分泌物减少[5]。并且阻断M受体可有效舒张大中气道，减少呼吸道分泌物的产生，改善基础肺功能[6]。
在本组患者中，使用异丙溴托胺合并常规气道雾化效果明显，较常规处理肺部并发症明显降低，可以抑制围术期反应性高张高阻状态，预防支气管痉挛及其他围术期肺部并发症，对气道黏液分泌、纤毛的黏液清除及气体交换均无不良影响，可有效抑制气道中免疫细胞的活动及减轻气道的炎症反应，减少腺体分泌，修复气道。本组病例围术期均按推荐剂量使用抗胆碱能药物500 μg/6 h，可显著降低肺阻力，改善肺顺应性，有效的预防了支气管痉挛的发生。并且存在基础肺部疾病的患者可显著改善呼吸功能，减少术后肺部并发症的发生，有效缩短住院时间。
[参考文献]
[1] 王天佑.胸外科围手术期肺保护的专家共识[J].中华外科杂志，2009，47(18)：1361-1364.
[4] 刘恒 ......
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