输尿管镜下钬激光成功治疗输尿管上段结石策略探讨(2)
1.3 观察指标
观察两组输尿管上段结石病例输导管硬镜下钬激光碎石时结石是否有向肾盂漂移出视野、碎石是否满意及是否被动改变术式等情况。
①碎石完全：指输尿管镜下钬激光碎石后，输尿管上段内结石基本碎裂至2 mm以下，急性上尿路梗阻解除，尿流得到引流，肾功能恢复迅速，甚至接近正常。碎石欠完全：指输尿管上端结石，经URL下钬激光碎石，部分或大部分碎裂，少部分结石因部分在肾盂内，碎石治疗后较大碎石块漂移入肾盂内漂移出视野，但上尿路通畅，可以置D-J管，术后可予体外冲击波碎石辅助治疗，可以增加排碎。②结石漂移：包括进境过程中水压过大结石漂移和激光碎石时单击功率较大或者进导丝及封堵导管时上端结石漂移出视野。不包括结石虽然进入肾盏，但可以被镜下捕获及碎裂者。③中止输尿管镜则是结石未碎但进境困难不能至结石处者、输尿管镜下操作时输尿管损伤或结石太大、太硬，碎石功率不够，患者体质不能耐受长时间碎石，肾盂输尿管部位复杂性结石，不得已行中转开放手术或经皮肾镜技术或体外冲击波破石等。
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1.4 统计学方法
采用SPSS 11.0软件进行统计学分析。计数资料比较采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 一般情况观察
134例输尿管上段结石患者，观察见：
A组手术时间20～72 min，平均35 min。47例中31例碎石基本满意(包括碎石欠完全12例和碎石完全19例)，结石粉碎率为63.26%。1例因输尿管狭窄进境困难导致输尿管损伤穿孔，不得已中转开放手术。6例合并输尿管息肉或输尿管狭窄，行钬激光切割后顺利进镜。1例因输尿管结石下方肉芽组织切割后视野模糊，结石不能窥清，而中转开放手术。2例因输尿管交界处扭曲成角严重，不能进镜而中转开放手术。中转开放手术后取石完全。置双“J”管保护输尿管，术后愈合良好，随访无并发症发生。肾盂漂移出视野12例，术中找不到结石而留置双“J”管另作处理，占同组的25.53%(12/47)。
, 百拇医药
B组手术时间15～60 min，平均33 min。87例中75例碎石基本完全(包括碎石欠完全14例和碎石完全61 例)，结石粉碎率达86.20%。10例合并输尿管息肉或输尿管狭窄，行钬激光切割后顺利进镜。2例因输尿管交界结石合并肾结石，结石体积大，术中读片估计结石硬镜下不能窥全而及时中转手术。2例因孤立肾功能不全，术前无血透，且碎石困难，及时中转行肾盂输尿管切开取石术，患者肾功能基本恢复。1例因追求碎石完全，予灌注泵泵注灌注，结石“凿通”后肾盂内压力骤升，致肾盂内液体外渗，进入腹腔，患者腹部膨隆，予输尿管内置双“J”管，同时中转腹腔引流，术后2 d拔除腹腔引流，1个月拔双“J”管康复。肾盂漂移出视野6例，术中找不到结石而留置双J管另作处理，占同组的6.90%(6/87)。
两组输尿管镜下钬激光碎石情况比较见表1。由表1可知， B组(采用策略干预指导后)比A组(未采用策略指导时)USHL治疗碎排石效果更好(χ2=13.90，P < 0.01)。
2.2 随访情况
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80例碎石完全患者结石排净时间1～6周，平均2.5周；术后住院天数2.5 d (1～4 d)。术后有23例患者出现肉眼血尿，经拔除D-J管后，对症处理后均治愈，无感染、发热、梗阻性肾积脓等并发症。
26例碎石欠完全者，术后D-J管留置2～3个月，拔管前反复血尿17例，拔管后17例结石排尽，时间 8～10周；结石残留9例，给予随诊观察及对症处理，体外震波碎石或观察6例，3例结石再次下行入输尿管，保守治疗效不佳而二次输尿管镜+结石封堵导管下激光碎石手术。
结石漂移者18例结合体外冲击波碎石治疗，结石排尽13例，时间8～12周。随访过程中因结石再次下移入输尿管引起肾绞痛，而二期在结石封堵导管协助下行USHL 2例。肾下盏结石旷置3例，随访6个月，无明显不适主诉。另输尿管上段结石急性梗阻致肾功能不全者，术后肾功能得到全部恢复。
3 讨论
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文献报道中对输尿管中下段结石的USHL碎石效果得到一致认可[1-3]；但对输尿管上段结石采取USHL手术方式除输尿管软镜下激光碎石[4-7]外，推荐多不积极，主要认为输尿管上端结石输尿管硬镜下钬激光治疗效果不佳，而输尿管软镜价格昂贵，操作掌握上比输尿管硬镜要困难得多。国内具有输尿管软镜的单位相对硬镜来说还很少，因此，国内对于输尿管上段结石特别是输尿管交界处体积较大结石而多选择体外冲击波碎石、经皮肾镜技术等技术[8]。
客观来说，体外冲击波碎石及经皮肾镜技术处理输尿管上段结石特别是输尿管交界处处体积较大结石有较大的优势[9-10]，USHL在治疗输尿管结石，尤其是双侧输尿管结石方面有着得天独厚的优势。但是体外冲击波碎石、经皮肾镜技术本身亦有较多局限，如体外冲击波碎石治疗后出现肾周血肿、肾绞痛、结石梗阻、肾积脓[11-12]和经皮肾镜技术术后肾脏出血、感染，邻近脏器损伤等并发症[13]的客观存在，较大影响着患者的治疗效果取向。
输尿管镜下钬激光技术治疗输尿管结石虽然单次手术时间较长，费用较高，可是由于避免了体外冲击波碎石术后常见的多次重复诊治与辅助治疗，其总体治疗费用反而相对较低；同时输尿管镜下操作的风险已经降低到多数病员能够接受的范围，其有效性与安全性已被逐步广泛认同。甚至有人认为经输尿管镜钬激光碎石术可以替代体外冲击波碎石作为针对近段输尿管结石的首选治疗[13]。
如果手术成功的话，输尿管硬镜下钬激光碎石术治疗输尿管上段结石比体外冲击波碎石及经皮肾镜技术和传统开放输尿管切开取石手术，甚至腹腔镜下输尿管切开取石手术均有较大的优势，因此，如何在现有输尿管硬镜基础上增加输尿管上段结石的碎石成功率，是值得探讨的问题。
, http://www.100md.com(刘春林 顾懿宁)
观察两组输尿管上段结石病例输导管硬镜下钬激光碎石时结石是否有向肾盂漂移出视野、碎石是否满意及是否被动改变术式等情况。
①碎石完全：指输尿管镜下钬激光碎石后，输尿管上段内结石基本碎裂至2 mm以下，急性上尿路梗阻解除，尿流得到引流，肾功能恢复迅速，甚至接近正常。碎石欠完全：指输尿管上端结石，经URL下钬激光碎石，部分或大部分碎裂，少部分结石因部分在肾盂内，碎石治疗后较大碎石块漂移入肾盂内漂移出视野，但上尿路通畅，可以置D-J管，术后可予体外冲击波碎石辅助治疗，可以增加排碎。②结石漂移：包括进境过程中水压过大结石漂移和激光碎石时单击功率较大或者进导丝及封堵导管时上端结石漂移出视野。不包括结石虽然进入肾盏，但可以被镜下捕获及碎裂者。③中止输尿管镜则是结石未碎但进境困难不能至结石处者、输尿管镜下操作时输尿管损伤或结石太大、太硬，碎石功率不够，患者体质不能耐受长时间碎石，肾盂输尿管部位复杂性结石，不得已行中转开放手术或经皮肾镜技术或体外冲击波破石等。
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1.4 统计学方法
采用SPSS 11.0软件进行统计学分析。计数资料比较采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 一般情况观察
134例输尿管上段结石患者，观察见：
A组手术时间20～72 min，平均35 min。47例中31例碎石基本满意(包括碎石欠完全12例和碎石完全19例)，结石粉碎率为63.26%。1例因输尿管狭窄进境困难导致输尿管损伤穿孔，不得已中转开放手术。6例合并输尿管息肉或输尿管狭窄，行钬激光切割后顺利进镜。1例因输尿管结石下方肉芽组织切割后视野模糊，结石不能窥清，而中转开放手术。2例因输尿管交界处扭曲成角严重，不能进镜而中转开放手术。中转开放手术后取石完全。置双“J”管保护输尿管，术后愈合良好，随访无并发症发生。肾盂漂移出视野12例，术中找不到结石而留置双“J”管另作处理，占同组的25.53%(12/47)。
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B组手术时间15～60 min，平均33 min。87例中75例碎石基本完全(包括碎石欠完全14例和碎石完全61 例)，结石粉碎率达86.20%。10例合并输尿管息肉或输尿管狭窄，行钬激光切割后顺利进镜。2例因输尿管交界结石合并肾结石，结石体积大，术中读片估计结石硬镜下不能窥全而及时中转手术。2例因孤立肾功能不全，术前无血透，且碎石困难，及时中转行肾盂输尿管切开取石术，患者肾功能基本恢复。1例因追求碎石完全，予灌注泵泵注灌注，结石“凿通”后肾盂内压力骤升，致肾盂内液体外渗，进入腹腔，患者腹部膨隆，予输尿管内置双“J”管，同时中转腹腔引流，术后2 d拔除腹腔引流，1个月拔双“J”管康复。肾盂漂移出视野6例，术中找不到结石而留置双J管另作处理，占同组的6.90%(6/87)。
两组输尿管镜下钬激光碎石情况比较见表1。由表1可知， B组(采用策略干预指导后)比A组(未采用策略指导时)USHL治疗碎排石效果更好(χ2=13.90，P < 0.01)。
2.2 随访情况
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80例碎石完全患者结石排净时间1～6周，平均2.5周；术后住院天数2.5 d (1～4 d)。术后有23例患者出现肉眼血尿，经拔除D-J管后，对症处理后均治愈，无感染、发热、梗阻性肾积脓等并发症。
26例碎石欠完全者，术后D-J管留置2～3个月，拔管前反复血尿17例，拔管后17例结石排尽，时间 8～10周；结石残留9例，给予随诊观察及对症处理，体外震波碎石或观察6例，3例结石再次下行入输尿管，保守治疗效不佳而二次输尿管镜+结石封堵导管下激光碎石手术。
结石漂移者18例结合体外冲击波碎石治疗，结石排尽13例，时间8～12周。随访过程中因结石再次下移入输尿管引起肾绞痛，而二期在结石封堵导管协助下行USHL 2例。肾下盏结石旷置3例，随访6个月，无明显不适主诉。另输尿管上段结石急性梗阻致肾功能不全者，术后肾功能得到全部恢复。
3 讨论
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文献报道中对输尿管中下段结石的USHL碎石效果得到一致认可[1-3]；但对输尿管上段结石采取USHL手术方式除输尿管软镜下激光碎石[4-7]外，推荐多不积极，主要认为输尿管上端结石输尿管硬镜下钬激光治疗效果不佳，而输尿管软镜价格昂贵，操作掌握上比输尿管硬镜要困难得多。国内具有输尿管软镜的单位相对硬镜来说还很少，因此，国内对于输尿管上段结石特别是输尿管交界处体积较大结石而多选择体外冲击波碎石、经皮肾镜技术等技术[8]。
客观来说，体外冲击波碎石及经皮肾镜技术处理输尿管上段结石特别是输尿管交界处处体积较大结石有较大的优势[9-10]，USHL在治疗输尿管结石，尤其是双侧输尿管结石方面有着得天独厚的优势。但是体外冲击波碎石、经皮肾镜技术本身亦有较多局限，如体外冲击波碎石治疗后出现肾周血肿、肾绞痛、结石梗阻、肾积脓[11-12]和经皮肾镜技术术后肾脏出血、感染，邻近脏器损伤等并发症[13]的客观存在，较大影响着患者的治疗效果取向。
输尿管镜下钬激光技术治疗输尿管结石虽然单次手术时间较长，费用较高，可是由于避免了体外冲击波碎石术后常见的多次重复诊治与辅助治疗，其总体治疗费用反而相对较低；同时输尿管镜下操作的风险已经降低到多数病员能够接受的范围，其有效性与安全性已被逐步广泛认同。甚至有人认为经输尿管镜钬激光碎石术可以替代体外冲击波碎石作为针对近段输尿管结石的首选治疗[13]。
如果手术成功的话，输尿管硬镜下钬激光碎石术治疗输尿管上段结石比体外冲击波碎石及经皮肾镜技术和传统开放输尿管切开取石手术，甚至腹腔镜下输尿管切开取石手术均有较大的优势，因此，如何在现有输尿管硬镜基础上增加输尿管上段结石的碎石成功率，是值得探讨的问题。
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