多发肋骨骨折手术治疗75例临床分析
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[摘要] 目的 探讨多发肋骨骨折急救中保留肋骨骨膜爪形肋骨固定板内固定手术的疗效和应用价值。 方法 本实验自2006年7月～2012年3月开展保留肋骨骨膜爪形肋骨固定板治疗多发肋骨骨折所致连枷胸75例，与2003年3月～2006年6月多根多处肋骨骨折肋骨固定带外固定病例47例对照比较。 结果 内固定组治愈75例，平均下床自主活动时间为术后5 d，平均住院时间为12 d。出院后均无明显胸廓畸形及术侧胸部、肩部、上肢疼痛及活动障碍等后遗症。术后2～3个月复查胸片，骨折基本骨性愈合，同时，术后发生呼吸衰竭、血气胸、肺不张及肺部感染等并发症较非内固定手术治疗的肋骨固定带组47例有明显减少，差异有统计学意义(P < 0.05)。 结论 钛金属爪形肋骨固定板保留肋骨骨膜肋骨内固定治疗多发肋骨骨折较非手术治疗的肋骨固定带具有更好的疗效。
[关键词] 多发肋骨骨折；肋骨骨膜；手术；肋骨内固定
[中图分类号] R683 [文献标识码] C [文章编号] 1673-7210(2012)12(c)-0165-02
多发肋骨骨折病情重，伤情复杂，若处理不当易产生严重并发症，甚至造成患者死亡。目前，有关多根多处肋骨骨折的治疗方法通常有肋骨固定带外固定、肋骨牵引固定、手术内固定。肋骨牵引固定术因患者疼痛、活动不便难以坚持且牵引效果不能保证，现已较少应用。随着科技进步和内固定材料的发展，采用爪形肋骨固定板进行手术内固定，纠正连枷胸已成为趋势[1]。我院自2006年7月～2012年3月开展保留肋骨骨膜爪形肋骨固定板治疗多发肋骨骨折所致连枷胸75例，与2003年3月～2006年6月多根多处肋骨骨折肋骨固定带外固定病例47例对照比较，取得了令人满意的临床效果，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
我院自2006年7月～2012年3月开展保留肋骨骨膜钛金属爪形肋骨固定板(江苏常州华森医疗器械有限公司生产)治疗多发肋骨骨折所致连枷胸75例(A组，即内固定组)。其中男60例，女15例；年龄28～61岁。单侧连枷胸73例，双侧连枷胸2例。致伤原因中，车祸伤68例，高空坠落伤4例，砸伤3例。选择2003年3月～2006年6月多根多处肋骨骨折非手术治疗47例(B组，即肋骨固定带组)作为对照。其中男38例，女9例；年龄20～63岁。单侧连枷胸44例，双侧连枷胸3例。致伤原因中，车祸伤40例，高空坠落伤3例，砸伤4例。A组和B组患者临床表现均有不同程度的胸壁软化塌陷，反常呼吸且合并有血(气)胸，B组患者均已行胸腔闭式引流术。75例内固定手术患者中，同时行肺修补20例。
1.2 治疗方法
A组：患者全麻下取健侧卧位，手术入路依骨折部位而定，一般在骨折肋骨范围的中间部位，多采用前外侧切口或后外侧切口，肋间进胸探查肋骨骨折的部位程度，确定准备固定之肋骨后，游离相应肋骨外面之疏松组织，充分显露欲固定之肋骨部位，电刀适当剥离肋骨上下缘的肋间肌，保留肋骨骨膜及肋间血管神经，给予解剖复位。取相应型号的爪形固定板置入骨折处将其环抱，以专用固定器械将爪形固定板收紧，使之将骨折处肋骨紧密环抱，牢固固定。放置胸腔闭式引流。术后应用抗生素，加强呼吸道管理。
B组：患者均合并有血气胸，先局麻下行胸腔闭式引流术，术毕根据患者胸廓大小选用不同型号肋骨固定带固定(胸壁软化部位可根据情况放置一定厚度的棉垫)。两组患者的合并伤根据伤情轻重请专科同时治疗或后期处理。
1.3 统计学方法
采用统计软件SPSS 12.0对实验数据进行分析。计数资料以率表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
A组治愈75例。平均下床自主活动时间为术后5 d，平均住院时间为12 d。出院后均无明显胸廓畸形及术侧胸部、肩部、上肢疼痛及活动障碍等后遗症。术后2～3个月复查胸片，骨折基本骨性愈合，因钛金属爪形肋骨固定板组织相容性好，一般不予取出，仅1例要求取出，由原切口进入顺利取出。B组3例因严重呼吸衰竭死亡，其余均治愈，平均下床自主活动时间为术后8 d；平均住院时间为25 d。但术后有15例患者有明显的胸壁畸形愈合，且肺部感染及肺不张的比例较A组高。所有患者术后发生呼吸衰竭、血气胸、肺不张及肺部感染等并发症的具体情况见表1。
3 讨论
连枷胸的处理主要有肋骨牵引固定术、肋骨固定带外固定、手术内固定几种。肋骨牵引固定术因患者疼痛剧烈、活动不便难以坚持且牵引效果不能保证，现已较少应用。肋骨固定带外固定所引起的胸廓畸形、长期卧床、呼吸道并发症、呼吸衰竭等发生率明显较手术内固定组高。目前在多发性肋骨骨折的治疗中，手术内固定的治疗选择有两种情况：一是为了进行肋骨复位固定，稳定胸壁。二是合并胸内损伤，有较绝对的开胸手术指征，肋骨骨折复位固定作为一种附加手术。
3.1 几种方法疗效的评估
在肋骨固定带组患者中，肺不张、肺部感染、胸廓畸形的比例明显高于内固定组(P < 0.05)，考虑患者因伤后疼痛明显限制了伤侧咳嗽动作，使呼吸道分泌物不易排出，而使肺部相关并发症增加[2]。内固定组病例术后胸廓稳定，胸痛的程度较术前明显减轻，且术后患者能早期活动，故术后呼吸道并发症明显减少，且术后患者多为骨折解剖复位，胸廓畸形发生率为0。
3.2 保留肋骨骨膜爪形肋骨固定板内固定的优势
本实验内固定术组患者均采用保留肋骨骨膜爪形肋骨固定板内固定，考虑其优势：①肋骨属于膜性成骨，保留骨膜及滋养血管，保证肋骨断端骨膜细胞及间充质细胞不大量流失，且滋养血管能提供骨折愈合所需成骨原料及营养成分[3]，更利于骨折愈合。②保留肋骨断端周围骨膜及肌肉组织，对于粉碎性骨折的骨折片更能最大限度使其固定，防止游离骨块脱落，增强复位稳定性。③避免了多段肋骨骨折时，由于剥离肋骨膜而造成小段肋骨成为游离骨影响骨折愈合。④可对发生在2～10肋骨中大部分骨折处进行复位固定。⑤保留肋骨膜，不分离肋间神经及血管直接避免了肋间神经及血管出现副损伤的概率，且保留了其正常解剖位置，减少术后疼痛及肿胀等并发症的发生。⑥操作简单，不用剥离肋骨膜，节省手术时间，间接减轻了手术及麻醉对呼吸及循环系统的影响，恢复快，利于预后。⑦因肋间神经及血管走行于肋骨下内侧的肋间神经沟内，爪形肋骨固定板不会直接对其造成卡压的影响，故不会增加术后肋间神经痛的发生概率。
3.3 手术切口的选择
依骨折部位而定，原则是切口要能兼顾大部分和主要骨折部位。
3.4 内固定材料的选择
钛金属爪形肋骨固定板，拥有良好的组织相容性，符合人体对置入材料的要求[4]，骨折固定简单方便，减少损伤，缩短手术时间，多点环绕肋骨产生环抱力使骨折端不易旋转移位，并发症少，能够早期下床活动，对患者拍背、咳痰都有很大好处。Oyarzun等[5]用重建钢板固定肋骨，治疗浮动胸壁，取得了一定效果，但重建钢板固定肋骨操作复杂、易松动，粉碎性肋骨骨折更为明显，而且需要二次手术取出。本研究资料显示，保留肋骨骨膜手术创伤小，在短时间内完成肋骨固定，术后患者痛苦少，护理方便 ......
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