儿科门诊治疗上呼吸道感染药物的应用分析(2)
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参见附件。
3.2 不合理用药分析
儿童作为特殊人群，免疫力低下，加之大多数药物说明书缺乏儿童用药资料，医师在临床上凭经验用药、说明书外用药情况比较普遍[4-5]。现将部分不合理用药的情况分述如下：
3.2.1 药物的遴选不适宜 对药物知识了解不全面，不能根据患者的具体情况与适应证选择正确的药物。如诊断为扁桃体炎的患儿应用氨曲南注射液进行治疗。分析：引起扁桃体炎的病原菌主要为溶血性链球菌，而氨曲南对大多数需氧革兰阴性菌具有高度抗菌活性，但对葡萄球菌属、链球菌属等需氧革兰阳性菌以及厌氧菌无抗菌活性，应首选对革兰阳性菌较强的青霉素或者第一代或二代头孢菌素类，过敏者可选用大环内酯类。
3.2.2 无指征应用抗菌药物 2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案中规定，儿科门诊患儿抗菌药物处方不超过25%。通过统计显示，我院儿科门诊抗菌药物使用率占儿科处方的56.17%，诊断为上呼吸道感染的处方占儿科处方的57.07%，而其中有79.80%的上呼吸道感染患儿都应用了抗菌药物。急性上呼吸道感染90%为病毒感染，如无合并细菌感染，就无需使用抗菌药物，否则，不仅增加患者的经济负担，而且可能引起耐药菌感染，产生不良反应。
3.2.3 用量用法不当 某患儿，5个月，诊断为上呼吸道感染，应用盐酸氨溴索注射液30 mg溶入5%葡萄糖100 mL，静滴，每日1次治疗。分析：依据盐酸氨溴索注射液说明书，2岁以下儿童用量是每天2次，每次7.5 mg，此处方用药量明显超量。又如诊断为呼吸道感染的某女，3岁，应用利巴韦林注射液0.125 g，肌注，每日1次治疗。分析：利巴韦林注射液大剂量应用可致心脏损害，不能用于肌注，而应稀释成合适的浓度缓慢静脉滴注，按体重1日10～15 mg/kg，分2次给药，疗程3～7 d。
3.2.4 溶媒的应用不合理 如200 mg利巴韦林溶解于100 mL 5%葡萄糖注射液中，静滴，每日1次。依据药品说明书，利巴韦林注射液静脉注射时，应用氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液稀释成浓度为每1 mL含1 mg利巴韦林。本处方中把200 mg利巴韦林溶解5%葡萄糖注射液100 mL中，浓度太大，增加发生不良反应的机会。又如，注射用水溶性维生素溶解在盐水中。分析：水溶性维生素必须溶解于无电解质的葡萄糖注射液或者脂肪乳中，避免溶解于氯化钠、复方氯化钠等含电解质的溶媒中，以免降解失效。
3.2.5 配伍禁忌或者不良相互作用 如注射用头孢唑肟联用利巴韦林注射液同瓶溶入250 mL 0.9%氯化钠注射液中，治疗上呼吸道感染。分析：头孢唑肟静脉滴注时，30 min左右滴完为宜，而利巴韦林注射液静脉滴注时，应缓慢滴注，滴速过快可致心脏损害。因此，上述两种药物应该分开配制，分别滴注。如抗菌药物与复方嗜酸乳杆菌片合用，可减弱后者的疗效，建议间隔2 h，分开服用。再如，门冬氨酸钾镁注射液或氯化钾注射液联合水溶性维生素加入5%葡萄糖液中。分析：门冬氨酸钾镁注射液或氯化钾注射液属于电解质，不能与水溶性维生素联合用药，应分开滴注。
3.3 中成药的应用分析
随着中药走向现代化，应用到临床的中成药日趋广泛，并取得了良好疗效。临床医师普遍认为，中成药副作用少，作用温和，使清热解毒中成药临床用量较大。另外，为了加强抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，2011年我国相关部门发布《全国抗菌药物联合整治工作方案》，制订了《抗菌药物临床应用管理办法》(简称《方法》)。由于在数量和品种上对化学药品抗菌药物的各种限制，而中成药抗感染制剂未被列入《办法》限制范围之内，而且，使用中成药可以避免抗生素的滥用、耐药以及二重感染导致的病程延长，因而其应用呈现快速增长趋势。我院儿科门诊使用抗炎抗病毒中成药共4种，3种口服1种注射剂，品种不多，但用量相对较大，涉及的处方占上呼吸道感染处方的29.25%。
用于病毒性肺炎和病毒性上呼吸道感染的药物炎琥宁注射剂，很多文献归于中成药类[6-9]。炎琥宁(化学名称为：14-脱羟-11，12-二脱氢穿心莲内酯-3，19-二琥珀酸半酯钾钠盐)是由穿心莲提取物经酯化、脱水、成盐精制而成。笔者认为，此药是有着明确化学结构的化学药品，因此，在本文注射用炎琥宁不在中成药注射剂统计分析中。
近年来，随着国家药品安全监管体系的建立，药物不良反应(ADR)的上报形成了制度，有关中成药引起的ADR报道日渐增多。2001年1月～2012年9月底以来，国家药品不良反应监测中心发布的50期《药物不良反应信息通报》中有16期涉及中成药及其制剂，警示了19种中成药制剂引起的严重ADR。中成药引起的ADR与化学药物引起的ADR一样，可以涉及多器官多系统。笔者调查我院现用的173份中成药说明书，其中，对儿童用药有确切详述的仅占1.2%[10-11]。儿童正处于生长发育阶段，各组织器官尚未发育成熟，因此，对于ADR应该更加重视，在应用的过程中应密切观察，一旦出现任何不适，立即停药并给与相对应的处理。
3.4 抗菌药物及联用的应用分析
上呼吸道感染90%由黏病毒(包括流感病毒、副流感病毒和呼吸道合胞病毒)、腺病毒和小核糖核酸病毒所致，病程有自限性，不需要使用抗菌药物，对症治疗即可痊愈，少数患儿为细菌性感染或在病毒基础上继发细菌性感染，常见的有溶血性链球菌、肺炎球菌、葡萄球菌及流感嗜血杆菌等，亦有病毒与细菌混合感染。在本次调查中，我院儿科抗菌药物使用率较高，抗病毒和抗菌药物联用情况较多，这主要是由于医生常根据经验用药，以预防细菌感染所致。临床上，医生应该通过血培养或者C-反应蛋白(CRP)的诊断进行确诊，正确判断微生物感染，从而迅速合理使用抗菌药物和(或)抗病毒药物，降低细菌耐药性。
据不完全统计，我国每年约有20万例患者死于ADR，其中40%是由于滥用抗菌药物造成[12-13]。还有文献报道，两种及两种以上抗菌药物联合应用是继发真菌感染的主要危险因素，其中，白色念珠球菌占60.6%，是最常见的致病性真菌[14]。本研究儿科上呼吸道感染的50张不合理抗菌药物联用处方中，25张为两联用药，为第三代头孢菌素类静脉滴注和第二或第三代口服头孢菌素类合用 ......
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