弹性髓内钉治疗儿童长骨干骨折疗效观察(2)
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随着固定材料和内固定技术的发展及BO治疗理念的深入，手术治疗方法越来越多的被接受，但手术方法多样。在开放性粉碎骨折的处理中，外固定支架可以方便伤口的观察和处理，是外固定支架在儿童长骨开放粉碎骨折治疗中最主要的适应证。对于儿童闭合性长骨骨折，传统的手术治疗方法多为切开复位钢板内固定术，且也有报道坚强钢板固定可以取得满意的治疗效果[6-8]。然而钢板治疗手术切口长、软组织损伤广泛从而带来较高的感染风险，同时预后不美观。儿童骨膜较成人厚，骨膜的血液供应是骨皮质血供的重要来源，而切口复位钢板治疗过程中会大范围的剥离骨膜，同时对周围肌肉及软组织造成较大破坏，影响患儿骨折的愈合时间。另外，坚强的加压钢板对于正常生理应力的屏蔽作用带来的钢板断裂及再骨折等也是常见问题[9]，以及治疗后第2次手术取板时对周围组织的再次损伤，限制了它在儿童下肢骨折治疗中的广泛应用。另一方面，由于存在引起股骨头缺血性坏死或股骨近端未成熟的骺早闭的危险，带锁髓内钉也不推荐用于骺未闭的儿童股骨骨折[10-13]。
3.2 弹性钉治疗的原理与优点和并发症
1988年法国的Ligier等[14]发明了钛合金弹性钉(titanium elastic nailing，TEN)治疗儿童骨折，国内于本世纪初开始引入并应用于临床[15]。弹性钉治疗儿童长骨骨折的优势包括：复位更好、动态固定、住院时间短、功能恢复早、治疗花费低及内置物取出简单，是一项闭合微创技术，仅在年龄较大儿童中或骨折不能复位时才需切开辅助复位。微小的手术创伤、不干扰骨膜及骨内膜血运、钉的弹性允许骨折处的微动均为利于骨折快速愈合的因素，符合骨折治疗的BO原则[16-17]，目前已经成为儿童长骨干骨折治疗的主流技术，广泛用于治疗4岁以上患儿。
弹性钉在治疗中注重儿童的生长和骨折的特性。儿童的骨膜要比成人厚的多，更具生物学活性。骨膜的循环是骨皮质血液供应的一个重要来源，儿童骨折即使X线片显示完全移位，其关键的骨膜血供也极少被中断。弹性稳定性髓内钉可提供有利于骨折愈合及骨痂形成的生物学环境。弹性钉治疗儿童骨折时微创的方法与闭合复位的操作都可以尽量减少骨膜的损害，即或需要切开复位时，也是仅作一小切口，足以有利于复位就可以了。同时弹性的结构允许微动，而这对骨折迅速愈合是非常理想的。弹性钉治疗的另一个特点为“三点固定”原则。这通过对钉进行预弯来实现，钉的一端首先在插入点被锚定，然后是骨另一端的干骺端，以达到三点固定形成完全平衡的结构以维持对线。同时由于弹性钉材料弹性品质的优点及平衡的插入结构，能够抵抗成角、压缩及旋转的力。
弹性髓内钉的并发症被分为术中或术后并发症以及远期并发症。术中即刻并发症包括医源性神经损伤、轴向偏移固定或不稳定、医源性造成新骨折块以及钉自干骺端穿出。术后即刻并发症为继发性钉松动、骨短缩或骨髓炎。术后局部轻度问题包括组织激惹、钉端刺破皮肤，住院问题是伤口感染、关节积液等[18-20]。根据文献，弹性髓内钉治疗儿童长骨骨折早期的术后皮肤问题，例如肿胀、疼痛、血肿、血清肿、穿孔及感染，发生率为6.4%~11.8%。文献认为90%的皮肤问题源自尖锐的钉尾端；更好的剪断钉尾及选用正确长度的钉可避免这些问题的发生。同样，术后屈曲和(或)伸直受限可能由于钉尾端剪断不正确。为了避免这些情况，需要充分切开筋膜层并将外侧的弹性钉埋在髂胫束之下。
3.3 弹性髓内钉应用手术技巧及体会
在弹性钉治疗过程中，笔者总结了几点体会：①在打入弹性钉前先进行充分牵引及骨折复位，矫正骨折成角及旋转畸形。②要选择合适的弹性钉直径，同时预弯应充分且弧形顶点位于骨折断端。③双钉固定时进针点要相距1 cm以上且距离应上下错开，防止骨皮质劈裂。④打入弹性钉时应在C型臂下操作，并注意检查髓内钉顶端的位置及骨折复位情况，避免损伤骺板及穿破皮质。⑤针尾长度应适宜，太短会导致内固定取出困难，太长容易带来皮肤并发症。
总之，弹性髓内钉治疗儿童长骨骨干骨折，具有手术操作简单、创伤小、愈合快、预后好等优点，应作为首选的治疗方法。
[参考文献]
[1] Kasser JR. Femoral shaft fractures. In：Rockwood CA Jr.，Wilkins KE，Beaty JE，eds. Fractures in Children [M]. Philadelphia：Lippincott-Raven，1996：1195-1230.
[2] Shannak AO. Tibial fractures in children： follow-up study [J]. Pediatr Orthop，1988，22(8)：306-310.
[3] Carey TP，Galpin RD. Flexible intramedullary nail fixation of pediatric femoral fractures [J] ......
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