切开复位内固定治疗跟骨移位关节内骨折的效果观察(1)
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[摘要] 目的 回顾性分析切开复位内固定手术治疗跟骨移位关节内骨折的疗效及预后。 方法 2007年1月～2010年1月，筛选接受切开复位钢板内固定手术治疗的跟骨移位关节内骨折患者38例，其中，男24例，女14例，手术均应用跟骨外侧切口，切开复位异型钢板内固定术，术后随访2年以上，定期进行X线和CT检查。采用美国足踝外科学会评分(AOFAS)、足功能指数(FFI)、10 cm可视量表评估(VAS)行足踝功能评分。 结果 共有38例患者进入回顾性研究，17例为Sanders Ⅱ型骨折，21例为Sanders Ⅲ型骨折。术前测量Bohler角为-24°～33°，平均(13.2±8.9)°，术后恢复为20°～45°，平均(33.8±9.2)°。在不同Sanders分型和性别组，AOFAS、FFI、VAS评分差异均无统计学意义(均P > 0.05)，而解剖学复位组和植骨组患者较近似解剖学复位和未进行植骨组的患者，AOFAS、FFI、VAS评分获得明显的改善(均P < 0.05)。 结论 切开复位内固定治疗跟骨移位关节内骨折的中期预后与所选病例的特征、距下关节面的解剖学复位、Bohler角的恢复相关，与患者的性别、Sanders分型无关。
[关键词] 跟骨骨折；回顾性分析；手术；关节内
[中图分类号] R684.7 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210(2013)01(c)-0072-03
跟骨骨折是足部最常见的骨折，占跗骨骨折的60%，约占人体所有骨折的2%，其中75%为关节内骨折。因跟骨及其周围解剖结构复杂，局部软组织覆盖质量差，故治疗困难，且后遗症多，预后较差。跟骨关节内骨折通过保守治疗不能恢复正常的解剖形态，常遗留疼痛、扁平足、足跟增宽等后遗症，目前多主张采用切开复位内固定技术治疗跟骨移位关节内骨折[1]。笔者回顾性分析采用切开复位内固定手术治疗的Sanders Ⅱ型和Sanders Ⅲ型病例，探讨其疗效与预后情况，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析我院2007年1月～2010年1月进行手术切开复位及内固定治疗的跟骨移位关节内骨折患者38例，男24例，女14例，年龄18～65岁，平均38.2岁，致伤原因：28例为坠落伤，10例为机动车撞击伤。骨折部位术前临时应用石膏托固定、消肿，伤后第3～17天行手术治疗，平均10.2 d，所有病例均随访2年以上。骨折采用Sanders法进行分型。病例入选标准如下：①患者年龄18～65岁，台阶大于2 mm的跟骨关节内骨折，所有患者术前经常规的影像学检查包括足的侧位、轴位，以及冠状面和矢状面的CT扫描证实，排除Sanders Ⅳ型及开放性骨折；②手术前，同侧的足和(或)踝关节无手术、骨折、骨关节炎、炎症性关节炎史；③术后未发生手术切口感染、败血症等严重并发症。
1.2 手术方法
硬膜外麻醉，采用健侧卧位。应用外侧“L”形切口，皮肤与皮下组织一次切开，应用非直接接触技术保护上方的全厚皮瓣，3枚1.6 mm克氏针从皮瓣下分别钻入腓骨远端、距骨颈和骰骨，将腓骨长短肌腱牵向上方，显露距跟关节和跟骰关节，使术区充分显露。先将跟骨碎裂的外侧皮质骨翻开，直视下全面了解骨折的类型和移位程度后，进行撬拨复位，用骨膜剥离器将下陷的后关节面向上撬起，将其与距下关节面对合，由跟骨向距骨用克氏针固定，并以其为模具，将移位的关节内骨折块准确复位，由跟骨向骰骨用克氏针固定，对跟骨侧面进行锤击挤压，恢复正常的跟骨长度、宽度及高度，C型臂X线机透视侧轴位证实关节面、Bohler角和Gissane角恢复正常，距下关节及跟骰关节面对合关系良好。视骨缺损的大小，均采用自体髂骨植入跟骨体内空隙处，选择并修剪合适的跟骨钢板，置于跟骨前部、丘部及结节部，固定跟骨内外侧壁及后关节面骨折块。拔除3根牵引用克氏针，生理盐水冲洗创口，置入负压引流管引流，逐层缝合切口，应用弹力绷带适当给予一定压力包扎。上述方法患者知情同意，并经医院伦理委员会批准。
1.3 术后处理
术后常规应用抗生素及消肿药物，抬高患肢促进肿胀消退。48 h内拔除引流管，术后第3天在疼痛可以耐受的情况下，早期主动行足趾和踝关节活动，术后1周开始距下关节的活动，2～4周拆线，6～8周开始部分负重，12周后根据随访结果决定是否完全负重。
1.4 疗效评估
所有患者均进行连续2年以上的随访，客观疗效评价包括术后及术后0、6、12周、1、2年的连续X线随访；术后及术后1、2年的CT随访，复位的评估在术后2年时采用X线和CT扫描联合进行，以距下关节面的平整性来衡量骨折复位的效果，复位效果分为解剖复位(无关节面的下降)，近似解剖复位(关节面下降少于2 mm)。患者术后功能和主观疗效评价包括美国足踝外科学会评分(adjusted american orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)标准[2]、足功能指数(foot function index ......
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