症状性骶管囊肿的显微外科手术治疗(1)
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[摘要] 目的 探讨症状性骶管囊肿的手术治疗方法。 方法 选择我院2000年1月~2012年4月收治的症状性骶管囊肿患者15例，采用在显微镜下切除部分囊壁，并用腰背筋膜及生物胶严密修补交通孔的手术方法，观察治疗效果。 结果 术后无脑脊液漏及感染发生，经复查腰骶椎MRI示囊肿消失，术后随访3个月~5年，均未见囊肿复发，临床症状完全缓解13例，部分缓解2例，所有患者均恢复了正常工作和生活。 结论 术中在显微镜下仔细寻找到交通孔、切除部分囊壁并用腰背筋膜及生物胶严密修补交通孔是治疗症状性骶管囊肿的一种理想方法。
[关键词] 骶管；蛛网膜囊肿；显微外科手术
[中图分类号] R681.53 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210(2013)01(c)-0077-02
骶管囊肿在临床上较为少见，其发病率为1.0%~4.6%[1]，因其临床症状与腰椎间盘突出症及腰椎管狭窄等相似，易误诊为腰椎退行性疾病[2]。随着医学影像技术的发展，特别是磁共振成像(MRI)的普及应用，本病的诊断率明显提高。2000年1月~2012年4月我院对15例症状性骶管囊肿均采用显微外科手术治疗，效果良好，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择我院2000年1月~2012年4月收治的症状性骶管囊肿患者15例，其中男6例，女9例，年龄23～56岁，平均38.6岁。主要临床表现：腰骶部胀痛15例，臀部麻木、疼痛10例，鞍区感觉麻木7例，大小便障碍5例，下肢疼痛、麻木5例，间歇性跛行、下肢无力6例。
1.2 影像学检查
15例患者均行腰骶椎X线片及MRI检查，部分患者行腰骶椎CT检查，X线片表现为：相应部位的骶管扩大，椎体后缘呈凹陷性侵蚀，椎板变薄；MRI示：囊肿呈长T1、长T2圆形或椭圆形信号影，边界清楚，信号与脑脊液一致，增强扫描囊壁无强化，均为单发囊肿，其中囊肿在S1～S2平面6例，S2～S3平面3例，S2～S4平面6例。典型骶管囊肿MRI检查结果见图1。
1.3 手术方法
所有患者均采用气管插管全身麻醉，俯卧位，后正中入路，显露囊肿所在部位的骶椎椎板，咬除椎板后即可见淡蓝色骶管囊肿，纵行切开囊壁，吸除囊液，在显微镜下仔细寻找硬脊膜囊与囊肿之间的交通孔，一般均可以见到囊肿内有骶神经走行，骶神经囊肿处即为交通孔处，可以见到脑脊液从交通孔处渗出，进入囊内，也有的囊内没有骶神经穿入，但仍可以找到硬膜囊与囊肿之间的交通孔，有脑脊液缓慢渗出至囊肿内，在显微镜下典型的交通孔的位置见图2，囊壁部分切除后，用腰背筋膜及生物胶严密修补交通孔处，至在显微镜下看不到脑脊液渗出为止，彻底止血，严密缝合肌层、皮下及皮肤，术区不放引流管。
2 结果
本组15例，均为单发囊肿，术后临床症状均有不同程度的缓解，无脑脊液漏及感染发生，术后复查腰骶椎MRI示囊肿消失(图3)，随访3个月~5年，均无囊肿复发，临床症状完全缓解13例，部分缓解2例，所有患者均恢复了正常工作和生活。
3 讨论
3.1 骶管囊肿的分型
Nabors等[3]将骶管囊肿分为3型：Ⅰ型：无神经纤维的硬脊膜囊肿；Ⅱ型：有神经纤维的硬脊膜囊肿；Ⅲ型：硬脊膜内囊肿。国内多数学者根据囊肿是否有神经纤维穿行将骶管囊肿分为2类：即单纯型囊肿(囊内或囊壁上无神经纤维穿行)和神经根型囊肿(囊内或囊壁上有神经纤维穿行)，本组15例，单纯型囊肿2例，神经根型囊肿13例。
3.2 骶管囊肿的病因及发生机制
骶管囊肿的病因及发生机制目前还不清楚，Tarlov[4]认为骶管囊肿的发生与外伤有关，Barlets等[5]认为先天性、外伤、退行性改变均可诱发本病，而多数学者认为骶管囊肿是先天性或自发性的硬脊膜憩室或蛛网膜疝，是由于硬脊膜先天性发育缺陷所致，在咳嗽、站立、用力、腹压增加等情况下，使脑脊液的流体静压增高，经瓣膜样交通孔流入囊肿内的脑脊液逐渐增多，且不能回流，导致囊肿越来越大[6~8]，增大的囊肿挤压周围的骶神经而引起临床症状[5]，主要表现为坐立或行走后腰骶部或骶尾部胀痛，间歇性跛行或下肢无力，肛门、鞍区和臀部感觉减退，卧位后症状可自行缓解。
3.3 骶管囊肿的治疗
大多数偶然发现的较小的无临床症状的骶管囊肿不需要手术治疗，只需要定期复查。对临床症状明显，病情呈进行性加重，伴有下肢疼痛、麻木或会阴部疼痛、麻木，大小便功能障碍的巨大骶管囊肿，可行手术治疗。手术治疗方法主要有：CT引导下经皮穿刺置管引流术，CT引导下经骶后孔穿刺囊肿注射生物蛋白胶，带蒂骶棘肌填塞封堵交通孔等[9-10]。CT引导下经皮穿刺置管引流术只能暂时缓解临床症状，难免术后囊肿复发；CT引导下经骶后孔穿刺囊肿注射生物蛋白胶也有一定的复发率，患者术后发热、无菌性炎症发生率较高；带蒂骶棘肌填塞封堵交通孔，由于漏口封闭不严密术后也同样会引起囊肿复发；有学者应用脂肪及生物胶封堵交通孔，由于脂肪容易吸收，远期囊肿复发的可能性较大。而笔者则采用骶椎椎板切除后，在显微镜下切除部分囊壁，仔细寻找到交通孔，再应用腰背筋膜、生物胶严密修补交通孔，效果均良好，术后无脑脊液漏及感染发生，复查MRI示囊肿消失，经术后随访未见囊肿复发。由于腰背筋膜纤维结构较为致密、质地较为坚韧 ......
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