康惠尔贴应用于肝胆外科重症患者肛周皮肤损伤的疗效观察(2)
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参见附件。
观察组的总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义(χ2=9.49，P < 0.05)。
2.3 两组患者肛周皮肤损伤发生率比较
两组肛周皮肤损伤总发生率比较，观察组发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(χ2=9.71，P < 0.05)。见表3。
3 讨论
3.1 腹泻的原因及对策
腹泻为大便次数明显增多，每天排便在3次以上，粪便变稀，粪便颜色、形态、气味改变，或含有脓血黏液和不消化的食物，或为黄色的稀水样、绿色的稀糊状，气味酸臭；大便时伴有腹痛、下坠、里急后重、肛门灼痛等症状[6]。肝胆外科重症患者腹泻的原因有以下几种：
3.1.1 肝脏各种实质性疾病 肝脏各种实质性疾病均可引起腹泻，发病机制主要有以下几种：①消化不良：胆汁生成减少，胆盐产生减少或缺乏，影响脂肪的乳化或脂肪吸收不良。②吸收障碍：门脉高压、低蛋白血症、血流动力学改变导致的胃肠道低灌注状态等，均可导致肠黏膜充血水肿、甚至缺血缺氧，使小肠吸收面积减少，妨碍营养物质消化和吸收，肠内容物增多，渗透压增高，导致腹泻。③菌群失调：制酸剂及抑酶剂的使用导致胃肠道内环境改变，引起菌群失调，细菌分泌的毒素影响消化酶的作用，细菌分解物结合胆盐使其失去形成微粒的能力，妨碍脂肪等食物的消化和吸收引起腹泻。④神经因素：因不能进食导致烟酸缺乏，细胞内辅酶Ⅰ及辅酶Ⅱ减少，葡萄糖及脂肪等营养物质代谢障碍可出现水样便或稀烂便[7]。⑤机械因素：肝硬化晚期肠蠕动过快，危重患者多伴有肛门括约肌松弛也可导致腹泻。对策：早期诊断，积极治疗原发病，保肝利胆、纠正低蛋白血症，降低门脉压力，维持有效循环，利尿退腹水，调整菌群失调，保护胃肠道黏膜，营养支持，补充维生素及烟酸，维持水电解质、酸碱平衡。
3.1.2 肠道感染 胃肠道是脏器中最大的贮菌库，当组织缺血、缺氧、氧自由基损伤及炎症介质释放时，又是最敏感最先受累的部位，胃肠黏膜受损， 肠内细菌繁殖及毒素增加， 引起肠道感染，导致腹泻。对策：根据大便培养及药物敏感试验结果选用对肝脏无损害的抗生素，严格操作规程，避免侵袭性操作，对感染性腹泻患者采取严格的床边隔离措施，避免交叉感染。
3.1.3 机械通气 机械通气时使用制酸剂预防应激性溃疡，胃内酸性环境改变至菌群失调，细菌下行至肠道引起感染性腹泻；正压通气会阻碍胃肠道血液回流和肝胆排泄，妨碍消化吸收。对策：对于机械通气患者均施行口腔护理，2次/d，选用合适的漱口液，并观察口腔黏膜状态；吸痰时严格执行无菌操作，定期清洗消毒呼吸机相关部件，积极采取措施预防呼吸相关性肺炎；及时去除机械通气的不利因素，掌握撤机指征，合理使用压力支持模式和PEEP，缩短机械通气时间[8]。
3.1.4 不适当的肠内营养 营养液过浓、输注速度过快、温度过低、营养液被污染，胃肠道水肿致吸收障碍[9]等。对策：禁食患者根据每日出入量及病情需要合理应用肠外营养，纠正低蛋白血症，病情允许时尽早启动肠内营养或经口进食。肠内营养要遵循六度：浓度、速度、温度、角度、清洁度、适应度，营养液浓度由低到高，速度由慢到快，用恒温器将营养液加温至40～42℃[10]，管饲时将头部抬高30°[11]，保证营养液新鲜清洁，每24小时更换肠道营养泵管，管饲期间每四小时行营养管减压引流，观察引流量，如>100 mL，应暂停管饲或放慢管饲速度。进食从清流食开始逐渐向流食、半流食、普食过渡，观察患者有无恶心、呕吐、腹胀、腹泻、反流或误吸，呕血、便血等反应。
3.1.5 抗生素相关性腹泻 抗生素应用后菌群失调，生理性细菌明显减少，糖和胆汁代谢异常致渗透性腹泻；致病菌异常生长，细菌及毒素增加， 引起肠道感染性腹泻。抗生素的变态反应、毒性作用直接刺激损伤肠黏膜，绒毛缩短，嗜酸细胞浸润上皮腺泡等也可致腹泻。对策：严格掌握抗生素的适应证，根据药敏结果选择从窄谱抗生素开始应用，并且尽可能缩短疗程，每日护理记录单上登记抗生素名称、剂量、频次、使用天数，腹泻次数、量、时间。观察用药后的大便性质，必要时复查便常规及细菌培养。疑似或确诊为抗生素相关性腹泻时及早停用该药，补充微生态制剂。
3.1.6 胃肠动力药物应用 危重患者因长期卧床活动减少，且多伴有胃肠功能衰竭，而腹部手术创伤多伴有肠粘连，肠麻痹等，为了消除腹胀或便秘，临床上常给患者应用西沙比例、吗叮啉等，而这些药物治疗剂量均可导致腹泻[12]。对策：根据病情及个体差异减少用量，排便后立即停药，避免过度导泻；对便秘患者尽量采用物理疗法。
3.2 血便的原因及对策
血便提示消化道出血，消化道出血是我科常见并发症。常见原因有：门脉高压食管胃底曲张静脉破裂，胆道出血， 胰腺脓肿、胰腺炎、胰腺癌侵蚀周围血管，继发于严重感染、手术、创伤、休克、肾上腺糖皮质激素治疗及某些疾病引起的应激性溃疡，手术血管损伤，溶栓治疗，胃肠道的各种感染导致的局部深浅血管的破坏，各种良恶性肿瘤生长侵蚀到周围血管，畸形血管破裂等。对策：早期诊治，及时处理，正确评估出血量、尿量，根据出量合理补液输血，应用止血药物、抑酶、抑酸药，维持有效循环，配合内镜下止血或放射介入治疗或手术清创止血，心理护理，保护肛周皮肤。
3.3 肝胆外科重症患者肛周皮肤损伤的原理
肝胆外科患者大多皮肤干燥、水肿、黄疸，且多伴有凝血功能障碍，反复股动脉穿刺及股动/静脉置管易致皮下血肿，使患侧腹股沟周围肿胀；患者活动无耐力，会阴水肿、阴囊水肿导致周围皮肤不易暴露；腹泻或血便使肛周皮肤反复受到大便化学刺激，常处于潮湿和代谢产物侵蚀状态，皮肤角质层易损害；反复擦拭清洗引起的机械性刺激使皮肤屏障受到破坏等，引起肛周皮肤潮红、刺痛、糜烂，易引发感染，也可使组织再生及外伤愈合能力减弱[13]。
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