处方点评意见反馈制度对促进合理用药的效果分析(2)
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参见附件。
在反馈意见中，笔者将医生个人处方的评价指标与全院处方评价指标及有关文件要求的处方指标以表格形式列出，让医生对自己的处方存在问题有更全面的了解。指出医生处方中存在的问题，提出改进意见，如列出医生处方中经常出现的商品名，诊断为上呼吸道感染的患者抗菌药物使用率等，有助于医生有针对性地改进。
3.2 不合理用药
对于明显违反诊疗常规及说明书规定或没有遵循学科指南及相关指导原则的不合理用药情况，反馈意见一般都得到了医生的认同，并作出改正。如：①药品剂型或给药途径不适宜的处方，如：胃溃疡的患者静脉使用抗菌药物根除幽门螺旋杆菌，无特殊理由选用多个小剂量规格的药物等，涉嫌为超常处方，与医生的专业技术水平相关性不大。②重复给药处方主要为解热镇痛药与复方感冒药同时使用，其次是同时使用多种清热解毒类中成药。反馈意见中列出医院各种复方感冒药的成分及中成药的组分，让医生明确确实存在重复用药。③有配伍禁忌或者不良相互作用的处方，如：头孢类或青霉素类药物与氨基糖苷类药物联用时没有使用其他液体隔开或没有使用适当的溶媒冲管；丹参注射液、银杏叶注射液等中药注射液使用0.9%的氯化钠注射液为溶媒等。此类不合理的用药的出现与医生对说明书的掌握程度或不注重用药细节有关。④适应证不适宜的表现，如：腹痛查因使用非甾体类消炎药止痛，流感期间12岁以下儿童使用阿司匹林制剂，小于7岁的儿童使用复方甲氧那明胶囊等。此类不合理用药对患者的危害性大，其药害作用一旦发生，后果严重。部分医生经常使用但未发生过严重后果，容易麻痹大意。⑤遴选的药品不适宜的处方，如：根除幽门螺旋杆菌选用阿莫西林克拉维酸钾，上呼吸道感染使用加酶抑制剂的抗菌药物，胃肠道感染选用清开灵、银黄颗粒等呼吸道疾病用药等。此类不合理用药没有遵循学科指南及相关用药原则。
对于一些存在实际操作困难及长期形成的用药习惯造成的不合理用药，干预效果较其他项目差。联合用药不适宜的处方多因序贯疗法不合理引起，与医生没有正确选择静脉-口服序贯用药有关，如上呼吸道感染患者静脉滴注青霉素类药物，口服头孢类药物；急性胃肠炎或尿道感染患者静脉滴注头孢类药物，口服喹诺酮类药物等。用法、用量不适宜的处方表现为半衰期短的头孢类或青霉素类药物一天使用一次、将一天用药剂量一次给予等，此类情况往往由于患者不愿意一天注射多次或注射药物无口服剂型造成，也与医生对药物正确用法的认识不够有关。
4 讨论
处方点评是医院持续医疗质量改进和药品临床应用管理的重要组成部分，是提高临床药物治疗学水平的重要手段[7]。我院在处方点评过程中不断改进方法，实施处方点评意见反馈制度后处方的基本指标明显提升，不合理用药也明显改善，取得了良好的效果。
在实际操作过程中，应该注意以下几点：①反馈意见书指出错误后应有正确可行的建议。如同时应用复方感冒药及解热镇痛药的，建议对于需要使用较高剂量解热镇痛药物的患者不使用复方感冒药，而是根据患者的实际情况另行开具单组分药物。②定期改变反馈意见书的形式，提高医生的关注度，保持制度的新鲜感。如我院一开始采用复印处方加点评意见的形式，实行一段时间后采用表格形式列出不合理用药内容及点评意见，其后又采取重点提出合理用药建议及改进目标。③对于反馈意见书中不同意的意见一定要及时答复及解释，并要有严密的证据。④对于同意处方点评意见但屡次不改的应予以处罚措施。⑤反馈意见书要突出重点，有计划地分步骤控制指标。
通过分析发现，在处方点评中采取适当形式的意见反馈对处方质量的提升有显著的效果，其优点是可以加强药师与临床的沟通而不产生敌对情绪，有利于促进双方共同进步，其缺点是药师需要花较多的时间准备反馈资料。
对于积极干预后仍不能改善的不合理用药除了医生自身的知识不够外还夹杂其他社会因素，对于这样的行为，除了加强教育外，还该采取强有力的处罚制度及完善监督机制，这些都有赖于医院相关制度的建设与执行[8-9]。
处方点评工作需要持续的改进、完善，我院通过建立处方点评意见反馈制度，有效地提高处方质量，减少不合理用药的发生。
[参考文献]
[1] 卫生部.医院处方点评管理规范(试行)[Z].卫医管发[2010]28号，2010.
[2] 朱少惠.实施《处方管理办法(试行)》出现的问题及对策[J].现代食品与药品杂志，2007，5(17)：76-78.
[3] 卫生部.国家中医药管理局编.处方管理办法(试行)[S].卫医发269号，2004.
[4] 房德敏，高颖，戴滨，等.不同统计学抽样方法在处方点评工作中的应用[J].中国药房，2011，13(22)：1240-1241.
[5] 乔华，刘录林，王婷.EpiData数据管理软件结合Excel软件用于医院处方点评工作的介绍[J].中国药房，2012，21(23)：2008-2011.
[6] 吴晓玲，贾福军，高兴林，等.广东省处方点评实施规范(试行)[J].今日药学杂志，2009，4(1)：66-68.
[7] 甄健存 ......
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