“长短”兼顾，遏制“头号杀手”的“重中之重”(1)
2013年3月20至23日，由中华医学会、国家心血管病中心、中国介入心脏病学大会理事会、中华医学会心血管病学分会和美国心血管研究基金会联合主办，由欧洲PCR、美国心脏病学会等30多家国内外专业学会及心脏中心协办的第十一届中国介入心脏病学大会(CIT 2013)在北京国家会议中心举行。数千名来自国内外心血管病学与放射介入学领域的专家、学者和医务工作者参加了这次学术盛会。据了解，本次会议内容涵括了介入心脏病学的各个领域，包括ST段抬高型心肌梗死、左主干和分叉病变、主动脉瘤、结构性心脏病、心律失常等疾病及相关的临床和基础研究、介入药物学、影像与生理学等领域。
在本届介入心脏病学大会上，哈尔滨医科大学附属第一医院心内一病房主任杨树森教授，再度当选为“CIT 2013”国内主席团成员，并出任多个分论坛主席；而刚刚在蛇年到来之前的2012年11月24日，杨树森教授凭借其学术上的卓越成就，在黑龙江省医师协会心脏重症专业委员会成立大会暨首届心脏重症论坛上当选为主任委员。此前记者还了解到，杨树森教授多年来一直从事冠心病的临床诊疗工作，尤其是在冠脉介入治疗领域造诣深厚，年PCI达800例以上，并在黑龙江省率先应用主动脉内球囊反搏(IABP)成功救治了大量急性冠脉综合征患者。因此，围绕危重冠心病患者的急救措施，以及目前该领域内学科建设方面的具体学术问题，本刊记者对杨树森教授做了独家专访。
, 百拇医药
PCI术后上消化道出血非常棘手
鉴于记者首先提及了杨树森教授在介入性治疗领域的深厚造诣，并挽救了大量急性冠状动脉综合征患者的学科成就，采访伊始，杨树森教授就谈起了与此相关的学科专业话题。
杨树森教授率先提到的是经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术后上消化道出血的处理问题。他说：“这是一个非常棘手的问题，急性冠状动脉综合征——即ACS，它合并上消化道出血的患者预后较差，死亡率也很高。但是，终止抗血小板治疗急性支架内血栓的发生风险将明显增加。那么，面对这样的困境，我们究竟应该如何权衡抗血小板治疗利弊？如何对这些患者采取个体化治疗？这是许多业内同仁感到困惑的常见问题。”
提出这个学科“难点”之后，杨树森教授继续说：“双重抗血小板治疗能显著降低ACS患者死亡率——尤其是PCI患者。但由此带来的出血问题，长期以来也备受关注。我认为，在临床上处理这一问题的关键是，PCI术前要量化抗血小板治疗的消化道出血风险。目前可采用Rockall评分系统来评估急性胃肠道出血病人再出血和死亡的风险。Rockall评分包括：高龄、休克、并存的疾病和内窥镜镜下情况，可根据这些情况对病人进行危险分层，如果Rockall 积分为4，患者停用抗血小板药物所致的死亡风险比因胃肠道出血死亡的风险高，建议继续服用抗血小板药物；如果Rockall积分为5，建议停用阿司匹林和氯吡格雷48小时，同时静脉给予质子泵抑制剂——即PPI，予以治疗。如果病人不是出血不止的话，我不建议输血小板来逆转抗血小板治疗；因为输血小板可提供新鲜活化的血小板，引起血小板聚集，增加支架内血栓形成的风险，应尽可能避免。”
, http://www.100md.com
杨树森教授还认为：“ACS患者上消化道出血大多发生在治疗早期，因此，建议ACS患者早期用PPI 治疗PCI术后消化道出血——尤其是既往有消化道出血的患者。静脉注射大剂量奥美拉唑能显著减少再出血发生率和死亡率。但近期研究显示，奥美拉唑和氯吡格雷联合应用能增加ACS患者死亡率和再住院风险。另有一个大型回顾性队列研究表明，联合应用氯吡格雷和PPI的患者比单独应用氯吡格雷者死亡率和再住院率明显增高。另一项研究也显示，急性心肌梗死再发率与合用PPI呈显著正相关(校正后危险比为1.27)。但是也有不一致的研究，一项随机试验评价了需双联抗血小板治疗的患者，在氯吡格雷治疗基础上常规联合应用奥美拉唑对缺血事件的影响，结果显示奥美拉唑并未增加缺血事件，而且显著降低了上消化道出血的发生率。理论上，氯吡咯雷和奥美拉唑可能有潜在的相互作用，氯吡格雷通过肝细胞色素CYP2C19转化为活性代谢产物，而奥美拉唑能抑制CYP2C19，影响氯吡格雷的抗血小板作用，可能增加心血管事件。但是是否有临床意义尚不确定。值得注意的是，仅奥美拉唑对抗血小板治疗有削弱作用，其他PPI如泮托拉唑与氯吡格雷联用并不增加心肌再梗死的风险，是安全有效的。因此，从目前证据来看，氯吡格雷和奥美拉唑可能有潜在的相互作用，对接受氯吡格雷治疗且同时需要抑酸干预的患者，应尽量联合泮托拉唑以减少心血管事件的发生。”
, http://www.100md.com
杨树森教授继续说，除此之外，血流动力学稳定的心肌梗死患者行内窥镜检查和治疗是安全可行的。输血将给ACS和PCI患者带来不良影响，如增加死亡、心肌梗死和肺感染。如果血流动力学稳定，红细胞压积大于25%或Hb大于80g/L，可暂不输血。当红细胞比容小于25%，血色素小于7 g/dL时输血对患者有益。非持续性小出血不需要停用抗栓治疗，而严重出血者应停用抗血小板药并中和或逆转抗栓作用。”
在采访中，杨树森教授再次强调说：“总之，PCI术后胃肠道出血是一个非常棘手的问题。为减少出血和血栓并发症，心血管医生在使用抗血小板药物时应注意出血风险评估，对高危患者应合理地联用阿司匹林加PPI或氯吡格雷加泮托拉唑或H2受体拮抗剂。权衡利弊，必要时可减少抗血小板药物应用的剂量，缩短双重抗血小板治疗疗程，以减少胃肠道出血的发生。”
正确应用IABP及防治CIN至关重要
此前，杨树森教授曾在黑龙江省率先应用主动脉内球囊反搏(IABP)成功抢救了大量急重症患者，并在该领域取得了宝贵的临床经验。因此，在被问到急性心肌梗死(AMI)中如何正确应用IABP，以及应用中积累了哪些个人经验时，杨树森教授首先说道：“这个问题提得很好，也很专业，因为对于AMI患者而言，临床上能否正确应用IABP，是至关重要的!”
杨树森教授进一步解释说：“急性左心衰是AMI最常见、最严重的并发症之一，表现为急性肺水肿和心源性休克。当心肌梗死面积超过左心室总面积的40%时易发生急性左心衰。以往，传统的药物治疗如血管扩张剂、利尿剂、正性肌力药物及吗啡等并不能降低住院期间的死亡率，改善预后。而目前，IABP已成为治疗AMI合并心源性休克患者的主要方法之一，是临床上一项极为有效的血流动力学支持手段，在一定程度上可以降低AMI并发急性左心衰的几率，提高急诊PCI的成功率，改善预后。其大规模循证证据不断增多，应用日趋广泛。”, 百拇医药(刘志学)
在本届介入心脏病学大会上，哈尔滨医科大学附属第一医院心内一病房主任杨树森教授，再度当选为“CIT 2013”国内主席团成员，并出任多个分论坛主席；而刚刚在蛇年到来之前的2012年11月24日，杨树森教授凭借其学术上的卓越成就，在黑龙江省医师协会心脏重症专业委员会成立大会暨首届心脏重症论坛上当选为主任委员。此前记者还了解到，杨树森教授多年来一直从事冠心病的临床诊疗工作，尤其是在冠脉介入治疗领域造诣深厚，年PCI达800例以上，并在黑龙江省率先应用主动脉内球囊反搏(IABP)成功救治了大量急性冠脉综合征患者。因此，围绕危重冠心病患者的急救措施，以及目前该领域内学科建设方面的具体学术问题，本刊记者对杨树森教授做了独家专访。
, 百拇医药
PCI术后上消化道出血非常棘手
鉴于记者首先提及了杨树森教授在介入性治疗领域的深厚造诣，并挽救了大量急性冠状动脉综合征患者的学科成就，采访伊始，杨树森教授就谈起了与此相关的学科专业话题。
杨树森教授率先提到的是经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术后上消化道出血的处理问题。他说：“这是一个非常棘手的问题，急性冠状动脉综合征——即ACS，它合并上消化道出血的患者预后较差，死亡率也很高。但是，终止抗血小板治疗急性支架内血栓的发生风险将明显增加。那么，面对这样的困境，我们究竟应该如何权衡抗血小板治疗利弊？如何对这些患者采取个体化治疗？这是许多业内同仁感到困惑的常见问题。”
提出这个学科“难点”之后，杨树森教授继续说：“双重抗血小板治疗能显著降低ACS患者死亡率——尤其是PCI患者。但由此带来的出血问题，长期以来也备受关注。我认为，在临床上处理这一问题的关键是，PCI术前要量化抗血小板治疗的消化道出血风险。目前可采用Rockall评分系统来评估急性胃肠道出血病人再出血和死亡的风险。Rockall评分包括：高龄、休克、并存的疾病和内窥镜镜下情况，可根据这些情况对病人进行危险分层，如果Rockall 积分为4，患者停用抗血小板药物所致的死亡风险比因胃肠道出血死亡的风险高，建议继续服用抗血小板药物；如果Rockall积分为5，建议停用阿司匹林和氯吡格雷48小时，同时静脉给予质子泵抑制剂——即PPI，予以治疗。如果病人不是出血不止的话，我不建议输血小板来逆转抗血小板治疗；因为输血小板可提供新鲜活化的血小板，引起血小板聚集，增加支架内血栓形成的风险，应尽可能避免。”
, http://www.100md.com
杨树森教授还认为：“ACS患者上消化道出血大多发生在治疗早期，因此，建议ACS患者早期用PPI 治疗PCI术后消化道出血——尤其是既往有消化道出血的患者。静脉注射大剂量奥美拉唑能显著减少再出血发生率和死亡率。但近期研究显示，奥美拉唑和氯吡格雷联合应用能增加ACS患者死亡率和再住院风险。另有一个大型回顾性队列研究表明，联合应用氯吡格雷和PPI的患者比单独应用氯吡格雷者死亡率和再住院率明显增高。另一项研究也显示，急性心肌梗死再发率与合用PPI呈显著正相关(校正后危险比为1.27)。但是也有不一致的研究，一项随机试验评价了需双联抗血小板治疗的患者，在氯吡格雷治疗基础上常规联合应用奥美拉唑对缺血事件的影响，结果显示奥美拉唑并未增加缺血事件，而且显著降低了上消化道出血的发生率。理论上，氯吡咯雷和奥美拉唑可能有潜在的相互作用，氯吡格雷通过肝细胞色素CYP2C19转化为活性代谢产物，而奥美拉唑能抑制CYP2C19，影响氯吡格雷的抗血小板作用，可能增加心血管事件。但是是否有临床意义尚不确定。值得注意的是，仅奥美拉唑对抗血小板治疗有削弱作用，其他PPI如泮托拉唑与氯吡格雷联用并不增加心肌再梗死的风险，是安全有效的。因此，从目前证据来看，氯吡格雷和奥美拉唑可能有潜在的相互作用，对接受氯吡格雷治疗且同时需要抑酸干预的患者，应尽量联合泮托拉唑以减少心血管事件的发生。”
, http://www.100md.com
杨树森教授继续说，除此之外，血流动力学稳定的心肌梗死患者行内窥镜检查和治疗是安全可行的。输血将给ACS和PCI患者带来不良影响，如增加死亡、心肌梗死和肺感染。如果血流动力学稳定，红细胞压积大于25%或Hb大于80g/L，可暂不输血。当红细胞比容小于25%，血色素小于7 g/dL时输血对患者有益。非持续性小出血不需要停用抗栓治疗，而严重出血者应停用抗血小板药并中和或逆转抗栓作用。”
在采访中，杨树森教授再次强调说：“总之，PCI术后胃肠道出血是一个非常棘手的问题。为减少出血和血栓并发症，心血管医生在使用抗血小板药物时应注意出血风险评估，对高危患者应合理地联用阿司匹林加PPI或氯吡格雷加泮托拉唑或H2受体拮抗剂。权衡利弊，必要时可减少抗血小板药物应用的剂量，缩短双重抗血小板治疗疗程，以减少胃肠道出血的发生。”
正确应用IABP及防治CIN至关重要
此前，杨树森教授曾在黑龙江省率先应用主动脉内球囊反搏(IABP)成功抢救了大量急重症患者，并在该领域取得了宝贵的临床经验。因此，在被问到急性心肌梗死(AMI)中如何正确应用IABP，以及应用中积累了哪些个人经验时，杨树森教授首先说道：“这个问题提得很好，也很专业，因为对于AMI患者而言，临床上能否正确应用IABP，是至关重要的!”
杨树森教授进一步解释说：“急性左心衰是AMI最常见、最严重的并发症之一，表现为急性肺水肿和心源性休克。当心肌梗死面积超过左心室总面积的40%时易发生急性左心衰。以往，传统的药物治疗如血管扩张剂、利尿剂、正性肌力药物及吗啡等并不能降低住院期间的死亡率，改善预后。而目前，IABP已成为治疗AMI合并心源性休克患者的主要方法之一，是临床上一项极为有效的血流动力学支持手段，在一定程度上可以降低AMI并发急性左心衰的几率，提高急诊PCI的成功率，改善预后。其大规模循证证据不断增多，应用日趋广泛。”, 百拇医药(刘志学)