“医生的医生”：“累并快乐着”的治学三境界(2)
MRI是判断心内结构和功能的“金标准”
由治学理念谈到具体的学科话题时，赵世华教授特别提到了磁共振成像(MRI)的应用现状及其优势和特点。他说：“我在一些学术会议上曾经着重做过主题为《心脏MRI临床应用进展》的讲演。因为，MRI是判断心内结构和功能的‘金标准’，很多研究因此将其作为判断敏感性和特异性的参照标准。与超声比较，MRI扫描视野大、无死角，加之其良好的组织和空间分辨率，对心脏结构和功能判断准确、客观，因此在冠心病诊断和鉴别诊断以及术后随访中都发挥着重要作用。虽然安装起搏器的患者是MRI检查的绝对禁忌症，但现在市场上开发的支架、外科银夹、固定钢丝以及人工心脏瓣膜和先天性心脏病封堵伞等，基本上都是与磁场相兼容的，因此都不影响MRI检查。值得提出的是，现阶段超声心动图对左室射血分数(LVEF)的评估，主要是将左室腔模拟为理想的近似圆锥体，再简单地测量几条径线所获得，因此一旦左室发生室壁重构，可靠性大大降低。而MRI则通过连续短轴层面的电影序列，采用Simpson法三维重建左室形态，更能客观和准确地测定LVEF，是目前评估心功能最准确的方法。”
赵世华教授还认为，与CT比较，MRI具有无辐射、任意角度成像以及动态观察心脏运动的特点。虽然MRI在冠状动脉成像上仍不及CT，但近年来已经取得一定的进展，更可喜的是，CTCA和MRA的结合在冠状动脉成像上具有极好的互补性。众所周知，现阶段CTCA对冠心病有极高的阴性排查能力，但钙化则严重降低了CTCA的阳性预测值，而钙化在MRI无信号的特点，使MRI有望更加准确并直接显示各种类型的管腔狭窄。而且，MRI对比剂延迟增强扫描能够准确区分心内膜下心肌梗死和透壁性心肌梗死。“亮的就是死的”，延迟强化所对应的心肌梗死或梗死后瘢痕组织已通过病理对照以及大量的临床实践所证实，并且已经公认为识别瘢痕组织的“金标准”。其与PET识别活力心肌的互补，能够从不同角度指导冠心病治疗，可谓相得益彰，珠联璧合。
赵世华教授还介绍说：“腺苷负荷MRI评估心肌灌注、多巴酚丁胺负荷MRI评估心肌活力目前已经在临床上得以初步开展，并显示出了良好的临床应用前景。此外MRI在动脉斑块以及分子显像领域如干细胞标记等也具有无限潜力。随着MRI技术进一步发展和完善，其‘一站式’扫描的特点有望在冠状动脉成像、斑块定性、心脏结构和功能、心肌灌注、心肌活力、分子显像等全面实现突破。因此，心血管病专业医师应特别重视MRI在冠心病等心血管病中的临床应用。除此之外我还认为，MRI与CT等其他影像技术有机结合，进而整合出一个相对合理的冠心病诊断流程，即能够有效地发挥现代医学影像学对临床治疗的指导价值。”
“医生的医生”：
“心病”诊疗离不开影像指导
在采访中，赵世华教授还谈及了影像技术与心血管疾病的临床诊疗关系。他认为：“诊断是治疗的基础。全面、准确地把握疾病的发生发展阶段，才能够有效地指导临床治疗，这也是临床治疗成功有效的重要保障。影像技术作为心脏疾病诊断的重要手段，正以日新月异的速度在发展，为疾病诊断提供了越来越多有价值的信息，对临床医学产生了划时代的影响，尤其是心脏介入手术的开展，很大程度上依赖于影像技术的指导和支持。比如冠状动脉CT血管造影，其高度的阴性排查能力使很多患者因此而避免了有创性的冠状动脉造影；MRI对心脏结构和功能的评估以及直接识别瘢痕组织的能力；PET判断存活心肌的能力；IVUS和OCT在介入治疗过程中的优化等。所以这些都充分说明心脏病的精确治疗离不开影像技术的指导和支持。值得欣慰的是，目前很多心脏病学会议都在开始重视这个问题，注意到并强调了影像技术的重要性，这就顺应了当前临床上真正的实际需要。”
关于这个话题，赵世华教授很形象地说：“谁也无法否认，医师是为患者服务的，因此医师首先是患者的医师。但是，从事影像诊断的放射科医师，应该说是‘医师的医师——doctor’s doctor’，因为我刚才说了，‘诊断是治疗的基础’。准确的诊断无疑能够指导临床医师实施正确的治疗；反之，错漏诊的结果必然使治疗误入歧途。因此，放射科医师肩负着更大的责任、面临更多的挑战。这就要求放射科医师应不断地充实和完善自身业务，同时还应该加强影像学科之间的有机融合，避免单学科发展；另一方面，放射科医师还应主动加强与临床医师之间的协作和沟通，帮助心血管临床医师全面认识各种影像学方法的优势与不足，合理把握适应证。心血管影像学只有完全服务于临床，才能切实保障其健康和可持续性发展，也才能使影像学新技术的推广和普及真正落实到处。”
赵世华教授继续说：“在当今这个时代，医学影像技术的进展极大地推动了医学的发展，医学影像学已经成为循证医学的主要环节。当前国外学者也在大力倡导遵循指南，以期规范医疗行为，这对我们有很好的借鉴意义。然而指南往往针对某一项疾病或一项技术，并不针对某一位患者，而临床实践工作则是要在专家共识与指南的框架下强调个体化原则。所以，实施影像学检查并完成诊断报告并不是简单的套用指南，照本宣科，各种医学影像诊断者的阅片经验尚不能用循证医学的形式表达。因此，医师的经验和专业训练仍然是不容轻视的。总而言之，影像学医师应依据指南，主动参与到诊断及治疗方案的制定中来，不能仅仅被动地接受检查申请单，从事心血管疾病诊断的医师更是如此。当对不同疾病、抑或同一疾病的不同患者实施CT或MRI检查时，事实上是一个重要的知识消化和吸收的过程。影像学医师首先应该密切结合临床，了解检查的目的和相关疾病的病理生理，思考治疗目标和执行过程，然后通过所掌握的理论知识和实践经验制定合理的检查方案。与此同时，还要考虑患者的病情和要求，并结合当地的医疗技术条件。只有将临床指南、实践经验和患者意愿完美地结合起来，才能真正发挥心血管影像学的临床指导价值……”
赵世华教授感慨道：“近年来，医学影像技术所取得的长足发展，不仅大大推动了医学学科的进展，而且正在逐渐改变临床的工作方式，医学影像学已经成为循证医学的主要依据之一——曾经有人发出了‘三个教授抵不上一台磁共振’的感叹。尤其在医患关系紧张的今天，依托客观的影像学结果作为证据，无论对服务临床还是惠及患者都具有十分重要的意义。换言之，现代医学具有较强的设备依赖性，特别是对于心血管疾病的诊断和治疗，单纯靠望、触、扣、听看病的时代已经一去不复返了。因此，影像设备在心脏科的部署已经是大势所趋……” (刘志学)
由治学理念谈到具体的学科话题时，赵世华教授特别提到了磁共振成像(MRI)的应用现状及其优势和特点。他说：“我在一些学术会议上曾经着重做过主题为《心脏MRI临床应用进展》的讲演。因为，MRI是判断心内结构和功能的‘金标准’，很多研究因此将其作为判断敏感性和特异性的参照标准。与超声比较，MRI扫描视野大、无死角，加之其良好的组织和空间分辨率，对心脏结构和功能判断准确、客观，因此在冠心病诊断和鉴别诊断以及术后随访中都发挥着重要作用。虽然安装起搏器的患者是MRI检查的绝对禁忌症，但现在市场上开发的支架、外科银夹、固定钢丝以及人工心脏瓣膜和先天性心脏病封堵伞等，基本上都是与磁场相兼容的，因此都不影响MRI检查。值得提出的是，现阶段超声心动图对左室射血分数(LVEF)的评估，主要是将左室腔模拟为理想的近似圆锥体，再简单地测量几条径线所获得，因此一旦左室发生室壁重构，可靠性大大降低。而MRI则通过连续短轴层面的电影序列，采用Simpson法三维重建左室形态，更能客观和准确地测定LVEF，是目前评估心功能最准确的方法。”
赵世华教授还认为，与CT比较，MRI具有无辐射、任意角度成像以及动态观察心脏运动的特点。虽然MRI在冠状动脉成像上仍不及CT，但近年来已经取得一定的进展，更可喜的是，CTCA和MRA的结合在冠状动脉成像上具有极好的互补性。众所周知，现阶段CTCA对冠心病有极高的阴性排查能力，但钙化则严重降低了CTCA的阳性预测值，而钙化在MRI无信号的特点，使MRI有望更加准确并直接显示各种类型的管腔狭窄。而且，MRI对比剂延迟增强扫描能够准确区分心内膜下心肌梗死和透壁性心肌梗死。“亮的就是死的”，延迟强化所对应的心肌梗死或梗死后瘢痕组织已通过病理对照以及大量的临床实践所证实，并且已经公认为识别瘢痕组织的“金标准”。其与PET识别活力心肌的互补，能够从不同角度指导冠心病治疗，可谓相得益彰，珠联璧合。
赵世华教授还介绍说：“腺苷负荷MRI评估心肌灌注、多巴酚丁胺负荷MRI评估心肌活力目前已经在临床上得以初步开展，并显示出了良好的临床应用前景。此外MRI在动脉斑块以及分子显像领域如干细胞标记等也具有无限潜力。随着MRI技术进一步发展和完善，其‘一站式’扫描的特点有望在冠状动脉成像、斑块定性、心脏结构和功能、心肌灌注、心肌活力、分子显像等全面实现突破。因此，心血管病专业医师应特别重视MRI在冠心病等心血管病中的临床应用。除此之外我还认为，MRI与CT等其他影像技术有机结合，进而整合出一个相对合理的冠心病诊断流程，即能够有效地发挥现代医学影像学对临床治疗的指导价值。”
“医生的医生”：
“心病”诊疗离不开影像指导
在采访中，赵世华教授还谈及了影像技术与心血管疾病的临床诊疗关系。他认为：“诊断是治疗的基础。全面、准确地把握疾病的发生发展阶段，才能够有效地指导临床治疗，这也是临床治疗成功有效的重要保障。影像技术作为心脏疾病诊断的重要手段，正以日新月异的速度在发展，为疾病诊断提供了越来越多有价值的信息，对临床医学产生了划时代的影响，尤其是心脏介入手术的开展，很大程度上依赖于影像技术的指导和支持。比如冠状动脉CT血管造影，其高度的阴性排查能力使很多患者因此而避免了有创性的冠状动脉造影；MRI对心脏结构和功能的评估以及直接识别瘢痕组织的能力；PET判断存活心肌的能力；IVUS和OCT在介入治疗过程中的优化等。所以这些都充分说明心脏病的精确治疗离不开影像技术的指导和支持。值得欣慰的是，目前很多心脏病学会议都在开始重视这个问题，注意到并强调了影像技术的重要性，这就顺应了当前临床上真正的实际需要。”
关于这个话题，赵世华教授很形象地说：“谁也无法否认，医师是为患者服务的，因此医师首先是患者的医师。但是，从事影像诊断的放射科医师，应该说是‘医师的医师——doctor’s doctor’，因为我刚才说了，‘诊断是治疗的基础’。准确的诊断无疑能够指导临床医师实施正确的治疗；反之，错漏诊的结果必然使治疗误入歧途。因此，放射科医师肩负着更大的责任、面临更多的挑战。这就要求放射科医师应不断地充实和完善自身业务，同时还应该加强影像学科之间的有机融合，避免单学科发展；另一方面，放射科医师还应主动加强与临床医师之间的协作和沟通，帮助心血管临床医师全面认识各种影像学方法的优势与不足，合理把握适应证。心血管影像学只有完全服务于临床，才能切实保障其健康和可持续性发展，也才能使影像学新技术的推广和普及真正落实到处。”
赵世华教授继续说：“在当今这个时代，医学影像技术的进展极大地推动了医学的发展，医学影像学已经成为循证医学的主要环节。当前国外学者也在大力倡导遵循指南，以期规范医疗行为，这对我们有很好的借鉴意义。然而指南往往针对某一项疾病或一项技术，并不针对某一位患者，而临床实践工作则是要在专家共识与指南的框架下强调个体化原则。所以，实施影像学检查并完成诊断报告并不是简单的套用指南，照本宣科，各种医学影像诊断者的阅片经验尚不能用循证医学的形式表达。因此，医师的经验和专业训练仍然是不容轻视的。总而言之，影像学医师应依据指南，主动参与到诊断及治疗方案的制定中来，不能仅仅被动地接受检查申请单，从事心血管疾病诊断的医师更是如此。当对不同疾病、抑或同一疾病的不同患者实施CT或MRI检查时，事实上是一个重要的知识消化和吸收的过程。影像学医师首先应该密切结合临床，了解检查的目的和相关疾病的病理生理，思考治疗目标和执行过程，然后通过所掌握的理论知识和实践经验制定合理的检查方案。与此同时，还要考虑患者的病情和要求，并结合当地的医疗技术条件。只有将临床指南、实践经验和患者意愿完美地结合起来，才能真正发挥心血管影像学的临床指导价值……”
赵世华教授感慨道：“近年来，医学影像技术所取得的长足发展，不仅大大推动了医学学科的进展，而且正在逐渐改变临床的工作方式，医学影像学已经成为循证医学的主要依据之一——曾经有人发出了‘三个教授抵不上一台磁共振’的感叹。尤其在医患关系紧张的今天，依托客观的影像学结果作为证据，无论对服务临床还是惠及患者都具有十分重要的意义。换言之，现代医学具有较强的设备依赖性，特别是对于心血管疾病的诊断和治疗，单纯靠望、触、扣、听看病的时代已经一去不复返了。因此，影像设备在心脏科的部署已经是大势所趋……” (刘志学)