传染病医院护理文件质控管理
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2013年8月15日
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参见附件。
吴建霞 任珍 李惠聪 首都医科大学附属北京佑安医院护理部;
【摘要】目的了解简化护理文件书写后首都医科大学附属北京佑安医院(以下简称"我院")的护理文件书写质量,针对存在的问题进行客观分析,并制定相应的管理对策,旨在为护理文件书写质量改进提供依据,提高护理文件书写质量,保障护理安全。方法抽查2012年9月-2013年1月我院的归档病历1162份,对护理文件书写中存在的问题进行分析与归类并提出管理对策。结果护理文件存在的主要问题:体温单漏记、漏画,书写不规范,涂改等;医嘱单漏签执行时间、名字,临时医嘱取消无医生、护士签字,字迹潦草等;入出院评估单项目填写不全、不规范,出院指导未填写、无专科特点及针对性;护理记录单缺乏生活、皮肤护理记录,观察病情不连贯、处置后无效果反馈,书写不规范,重复记录内容太多等。结论护理文件是病历的重要组成部分,是医疗法律责任判定"举证倒置"的重要依据。护理人员在临床工作中要客观、真实、准确、及时、完整、规范地书写护理文件,牢固树立安全防范意识,护理管理者要加强全程质量管理和监控,把好终末质量关。
【关键词】 传染病 医疗文书 护理 质量控制
【分类号】R47
原卫生部于2010年1月在全国卫生系统启动了“优质护理服务示范工程”,其工程主题是“夯实基础护理,提供满意服务”[1]。其中改进书写现状,缩短书写时间,是保证优质护理顺利开展的举措之一[2]。为减轻临床护士书写负担,做到把时间还给护士、把护士还给患者,让临床护士有更多为
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