走过十年，全力解读诊治实践中的“十万个为什么”(1)
2013年4月19日至21日，第九届中国西部卒中介入论坛暨天坛国际脑血管病西部分会在美丽的山城重庆隆重召开。据记者了解，出任本届大会执行主席的第三军医大学西南医院陈康宁教授在开幕式上致辞时提到：“在全国广大神经内科同行的共同努力和辛勤工作下，缺血性脑血管疾病介入诊治水平有了更进一步的提高，许多神经内科医生不断加入到缺血性脑血管疾病介入诊治的行列中来。介入诊断的开展使我们对脑血管疾病有了更新的认识，树立了关注‘脑血管病’血管病变的理念；介入诊治技术极大地提高了脑血管病预防、诊断和治疗的水平。”
这段简短的话，不仅高度而又准确地概括了介入诊疗技术与缺血性脑血管疾病之间的关系，也阐释了一位从事医学临床、教学及科研工作近30年的医生对这一领域的清晰认知。因此，在这次会议闭幕后不久，本刊记者就与介入诊疗技术和脑血管疾病相关的更多问题，独家专访了陈康宁教授……
高端平台，推动西部脑血管病技术发展
采访一开始，陈康宁教授便率先谈起了闭幕不久的第九届中国西部卒中介入论坛(WSIC)暨天坛国际脑血管病西部分会。他介绍说：“继第一至八届中国西部卒中介入会议在重庆成功召开以来，这个论坛从2004年筹划首届到2013年已经成功举办九届，为推动西部及中国缺血性卒中介入治疗的发展提供了一个交流学术、互相学习、共同进步的大好平台。”
随后，陈康宁教授以十分诗意的语言详细回顾说：“2004年的春夏之交，在美丽的山城重庆，有100余人参加了首届中国西部缺血性卒中介入会议。转眼间9年过去了，中国神经科的同道与我们一起经历了中国缺血性卒中诊治队伍的发展与壮大。我们从全脑血管造影到血管到支架植入，从卒中的预防的支架植入，到卒中的急性期超选择溶栓、机械取栓，我们利用介入诊治技术，全力呵护着病人的生命与健康。”
陈康宁教授认为：“这过去的9年，是中国乃至世界缺血性卒中介入诊治发展最快的9年。在这9年中，多少个缺血性卒中介入诊治工作者在辛勤耕耘，为缺血性卒中介入诊治历练出一个又一个的强有力的证据。”
谈及今年召开的这届会议的学术亮点，陈康宁教授认为：“本届大会的前期筹建工作进行得非常顺利。会议的亮点主要有以下几个：第一，就介入技术来讲，在这一年内的进展并不多，但是作为介入的观念的变化却有了里程牌式的研究。CREST研究的公布，尤其是其亚组分析的结果也陆续公布了，所以邀请了相应的专家对相应的结果进行解读、公布。第二，大会十分强调卒中的系统管理、强调卒中的血管病变的防治。在过去短短的一年中，卒中的防治有了很多新的指南的出台，如ASA/AHA2011年卒中/TIA一、二级预防指南、心房纤颤的指南2011年版，同时2010年的澳大利亚、加拿大、英国的相关指南也相继发布，2013年ASA/AHA缺血性卒中急性期诊治指南，这些都将成为我们卒中防治的灯塔，在这次大会上也做了相关的内容讲解。此外我认为，作为介入技术本身，并没有新的发展，但是在介入器械上——如混合支架的使用，大家在工作中的经验交流也是这次大会的亮点之一，尤其是本次大会开设了病例讨论，更是一个特色。作为介入工作者，近年美国14个协会颁布的弓上血管介入诊治指南是大家所期盼的。在进行临床工作的同时，很多人也从事基础研究，因此，本次大会第一次邀请了专家进行卒中基础研究方面的讲解，对基础研究有着很重要的借鉴意义。总体来讲，随着近年来脑血管病血管内诊治水平的逐步提高，介入病例的分析及理性筛选已经成为神经介入工作研究的焦点，使广大卒中患者最大化获益是介入工作者永恒的宗旨。而且，西部脑血管病介入诊疗工作在国内已成为最为活跃的领域之一，中国西部卒中介入会议作为西部地区神经内科领域最著名的介入专业学术会议，已经成为国内业界最具影响力的专业会议之一，这有力地推动了我国西部地区及全国脑血管病技术的发展步伐!”
介入技术，着眼卒中的预防到治疗
谈到本次采访的核心话题“介入诊疗技术和脑血管疾病之间的关系”，陈康宁教授剖析说：“人们普遍认为，脑血管狭窄是卒中独立危险因素。在卒中患者中，脑血管的狭窄发生率很高。颈动脉狭窄的流行病学研究表明，在65岁以上的老年人中，约有5%到10%的人有超过50%狭窄程度的颈动脉狭窄，在缺血性卒中的人群中有10%到16%的是由颈动脉狭窄导致的。颅内动脉狭窄的发生率还没有系统的研究，但是颅内动脉粥样硬化性狭窄是卒中的危险因素已经被大家所接受，在美国颅内动脉的狭窄可以导致8%至10%的脑梗塞，中国及亚裔人群的颅内动脉狭窄的发生率更高，在中国及亚裔人群缺血性卒中的发生及复发中起重要作用，所以，脑血管狭窄的治疗问题一直是神经科关心的热点问题。”
关于颈动脉狭窄的研究问题，陈康宁教授认为：颈动脉血管成形术及支架植入术(CAS)是近年来出现的治疗颈动脉狭窄的有效方法之一。最早的CAS与颈动脉狭窄治疗“金标准”颈内动脉内膜剥离术(CEA)的对照研究是SAPPHIRE研究，其研究结果给“偏好”CAS的学者泼了一盆冷水：CAS组与CEA30d围手术期心肌梗塞、卒中和死亡的总体发生率为4.4%和9.9%，一年的终点事件发生率在CAS组与CEA分别为12.2%和20.1%。通过非劣性检验证实，只在高危患者组CAS优于CEA。可能就是基于这个救命的非劣势检验的结果，人们才执着地进行了以后的研究!以后多项研究提示CAS可以有效治疗颈动脉狭窄，但是直到2009年，仍然没有证据提示其在卒中二级预防中优于CEA，同时目前没有直接将CAS与最好的内科治疗进行比较的研究。有的研究提示了CAS与CEA的等效性及安全性，甚至在高危的患者CAS更有优势，但是在更多研究中并没有提示CAS的“非劣势”。在颈动脉和椎动脉血管内成形术试验中，CAS治疗症状性颈动脉狭窄与CEA具有相似的脑卒中二级预防的有效性，较少的颅神经损伤、颈部血管血肿的并发症和较高的再狭窄率。但是2008年的一项荟萃分析显示，CAS在30天脑卒中的风险或死亡风险比CEA高。这些矛盾的研究结果直到2010年公布的CREST研究才有了一个小结，该研究通过严格的设计及操作者资格认证标准，重新进行了CAS与CEA的对照研究。研究结果发现：CAS与CEA围手术期30天的卒中与死亡总体发生率相当；主要终点事件发生率两组也没有差异；CAS与CEA在中位随访事件的2.5年内主要终点事件的发生率分别为7.2%和6.8%。CREST研究证明了高危患者人群中其非劣势性，而且CAS的心肌梗塞发生率低、在使用远端保护装置能明显降低同侧的大卒中，CAS的再狭窄率也没有人们想象中的那么高。正是由于该研究的结果，在其后的相关指南中——如ASA2011卒中二级预防指南、2011美国14个协会颁布的弓上血管治疗指南，均明确了CAS的地位。但是CAS仍然有许多的问题值得我们去进一步研究，如低危人群的优势性、在超过80岁的老年患者的疗效与安全性、手术过程中微栓子栓塞为危害、CAS对卒中预防的远期疗效等等。尤其是目前CAS的重要治疗指标仍然是仅仅以血管狭窄率作为指标，没有对动脉粥样硬化斑块的性质、数量(如串联病变)、狭窄导致的临床事件(尤其是对狭窄导致的认知障碍及情感/情绪障碍)做进一步的界定，这些都是值得我们进一步研究的，使CAS能更好地为患者服务! (刘志学)
这段简短的话，不仅高度而又准确地概括了介入诊疗技术与缺血性脑血管疾病之间的关系，也阐释了一位从事医学临床、教学及科研工作近30年的医生对这一领域的清晰认知。因此，在这次会议闭幕后不久，本刊记者就与介入诊疗技术和脑血管疾病相关的更多问题，独家专访了陈康宁教授……
高端平台，推动西部脑血管病技术发展
采访一开始，陈康宁教授便率先谈起了闭幕不久的第九届中国西部卒中介入论坛(WSIC)暨天坛国际脑血管病西部分会。他介绍说：“继第一至八届中国西部卒中介入会议在重庆成功召开以来，这个论坛从2004年筹划首届到2013年已经成功举办九届，为推动西部及中国缺血性卒中介入治疗的发展提供了一个交流学术、互相学习、共同进步的大好平台。”
随后，陈康宁教授以十分诗意的语言详细回顾说：“2004年的春夏之交，在美丽的山城重庆，有100余人参加了首届中国西部缺血性卒中介入会议。转眼间9年过去了，中国神经科的同道与我们一起经历了中国缺血性卒中诊治队伍的发展与壮大。我们从全脑血管造影到血管到支架植入，从卒中的预防的支架植入，到卒中的急性期超选择溶栓、机械取栓，我们利用介入诊治技术，全力呵护着病人的生命与健康。”
陈康宁教授认为：“这过去的9年，是中国乃至世界缺血性卒中介入诊治发展最快的9年。在这9年中，多少个缺血性卒中介入诊治工作者在辛勤耕耘，为缺血性卒中介入诊治历练出一个又一个的强有力的证据。”
谈及今年召开的这届会议的学术亮点，陈康宁教授认为：“本届大会的前期筹建工作进行得非常顺利。会议的亮点主要有以下几个：第一，就介入技术来讲，在这一年内的进展并不多，但是作为介入的观念的变化却有了里程牌式的研究。CREST研究的公布，尤其是其亚组分析的结果也陆续公布了，所以邀请了相应的专家对相应的结果进行解读、公布。第二，大会十分强调卒中的系统管理、强调卒中的血管病变的防治。在过去短短的一年中，卒中的防治有了很多新的指南的出台，如ASA/AHA2011年卒中/TIA一、二级预防指南、心房纤颤的指南2011年版，同时2010年的澳大利亚、加拿大、英国的相关指南也相继发布，2013年ASA/AHA缺血性卒中急性期诊治指南，这些都将成为我们卒中防治的灯塔，在这次大会上也做了相关的内容讲解。此外我认为，作为介入技术本身，并没有新的发展，但是在介入器械上——如混合支架的使用，大家在工作中的经验交流也是这次大会的亮点之一，尤其是本次大会开设了病例讨论，更是一个特色。作为介入工作者，近年美国14个协会颁布的弓上血管介入诊治指南是大家所期盼的。在进行临床工作的同时，很多人也从事基础研究，因此，本次大会第一次邀请了专家进行卒中基础研究方面的讲解，对基础研究有着很重要的借鉴意义。总体来讲，随着近年来脑血管病血管内诊治水平的逐步提高，介入病例的分析及理性筛选已经成为神经介入工作研究的焦点，使广大卒中患者最大化获益是介入工作者永恒的宗旨。而且，西部脑血管病介入诊疗工作在国内已成为最为活跃的领域之一，中国西部卒中介入会议作为西部地区神经内科领域最著名的介入专业学术会议，已经成为国内业界最具影响力的专业会议之一，这有力地推动了我国西部地区及全国脑血管病技术的发展步伐!”
介入技术，着眼卒中的预防到治疗
谈到本次采访的核心话题“介入诊疗技术和脑血管疾病之间的关系”，陈康宁教授剖析说：“人们普遍认为，脑血管狭窄是卒中独立危险因素。在卒中患者中，脑血管的狭窄发生率很高。颈动脉狭窄的流行病学研究表明，在65岁以上的老年人中，约有5%到10%的人有超过50%狭窄程度的颈动脉狭窄，在缺血性卒中的人群中有10%到16%的是由颈动脉狭窄导致的。颅内动脉狭窄的发生率还没有系统的研究，但是颅内动脉粥样硬化性狭窄是卒中的危险因素已经被大家所接受，在美国颅内动脉的狭窄可以导致8%至10%的脑梗塞，中国及亚裔人群的颅内动脉狭窄的发生率更高，在中国及亚裔人群缺血性卒中的发生及复发中起重要作用，所以，脑血管狭窄的治疗问题一直是神经科关心的热点问题。”
关于颈动脉狭窄的研究问题，陈康宁教授认为：颈动脉血管成形术及支架植入术(CAS)是近年来出现的治疗颈动脉狭窄的有效方法之一。最早的CAS与颈动脉狭窄治疗“金标准”颈内动脉内膜剥离术(CEA)的对照研究是SAPPHIRE研究，其研究结果给“偏好”CAS的学者泼了一盆冷水：CAS组与CEA30d围手术期心肌梗塞、卒中和死亡的总体发生率为4.4%和9.9%，一年的终点事件发生率在CAS组与CEA分别为12.2%和20.1%。通过非劣性检验证实，只在高危患者组CAS优于CEA。可能就是基于这个救命的非劣势检验的结果，人们才执着地进行了以后的研究!以后多项研究提示CAS可以有效治疗颈动脉狭窄，但是直到2009年，仍然没有证据提示其在卒中二级预防中优于CEA，同时目前没有直接将CAS与最好的内科治疗进行比较的研究。有的研究提示了CAS与CEA的等效性及安全性，甚至在高危的患者CAS更有优势，但是在更多研究中并没有提示CAS的“非劣势”。在颈动脉和椎动脉血管内成形术试验中，CAS治疗症状性颈动脉狭窄与CEA具有相似的脑卒中二级预防的有效性，较少的颅神经损伤、颈部血管血肿的并发症和较高的再狭窄率。但是2008年的一项荟萃分析显示，CAS在30天脑卒中的风险或死亡风险比CEA高。这些矛盾的研究结果直到2010年公布的CREST研究才有了一个小结，该研究通过严格的设计及操作者资格认证标准，重新进行了CAS与CEA的对照研究。研究结果发现：CAS与CEA围手术期30天的卒中与死亡总体发生率相当；主要终点事件发生率两组也没有差异；CAS与CEA在中位随访事件的2.5年内主要终点事件的发生率分别为7.2%和6.8%。CREST研究证明了高危患者人群中其非劣势性，而且CAS的心肌梗塞发生率低、在使用远端保护装置能明显降低同侧的大卒中，CAS的再狭窄率也没有人们想象中的那么高。正是由于该研究的结果，在其后的相关指南中——如ASA2011卒中二级预防指南、2011美国14个协会颁布的弓上血管治疗指南，均明确了CAS的地位。但是CAS仍然有许多的问题值得我们去进一步研究，如低危人群的优势性、在超过80岁的老年患者的疗效与安全性、手术过程中微栓子栓塞为危害、CAS对卒中预防的远期疗效等等。尤其是目前CAS的重要治疗指标仍然是仅仅以血管狭窄率作为指标，没有对动脉粥样硬化斑块的性质、数量(如串联病变)、狭窄导致的临床事件(尤其是对狭窄导致的认知障碍及情感/情绪障碍)做进一步的界定，这些都是值得我们进一步研究的，使CAS能更好地为患者服务! (刘志学)