让患者长期获益，开窗技术“且行且珍惜”(1)
腹主动脉瘤是人腹腔内的“不定时炸弹”，一旦瘤体破裂，人体内大量失血就会导致患者在短时间内猝死；但在目前，腹主动脉瘤最常用的治疗方法是传统开放手术和腔内修复术。腔内修复术使许多患有合并心、肺、肾等脏器疾病的不能耐受传统手术的高危患者获得了治愈机会，但对瘤体邻近内脏动脉、严重血管弯曲等病变，常规的腔内修复器材无法达到良好效果。
2014年5月26日，解放军总医院血管外科主任、全军血管外科中心主任郭伟教授在该院举办的“主动脉开窗技术国际培训班”上则指出：“腔内修复技术已经成为合适解剖的胸主动脉瘤、主动脉夹层、腹主动脉瘤的常规治疗手段。但依然要发展开窗术和分支支架型血管，原因是腔内修复技术从原理上要求病变有充分的近端和远端锚定区，而很多主动脉瘤或主动脉夹层的病变却紧邻内脏动脉或者累及内脏动脉，这种病变是常规腔内修复技术的禁忌。发展开窗和分支支架型血管是为了腔内重建内脏动脉，从而解决复杂病变的锚定问题。”
这次培训班的培训工作结束后，围绕郭伟教授谈到的上述观点，本刊记者对他作了深入采访。
国内唯一，领先“开窗”学科发展
采访前记者了解到，刚刚结束的这次“开窗支架国际培训班”的学员，主要来自泰国的曼谷和宋卡。对此，郭伟教授介绍说，尽管在全球范围内常规开展腹主动脉瘤(AAA)开窗术的医疗中心并不多，但亚洲各个国家医生的学习热情却非常高涨，其原因在于：无论在发达国家还是发展中国家，血管性疾病都是严重威胁人们生命健康的主要疾病，也是现代社会最主要的居民死亡原因。
郭伟教授认为，动脉瘤作为血管疾病的代表性病种，其中67%为腹主动脉瘤。数据显示，对腹主动脉瘤患病人群进行必要的超声检查监测，可使10年内腹主动脉瘤的相关死亡风险至少降低50%，人群全因死亡率减少0.5%。继欧洲和北美大陆广泛推广对于65岁以下男性人群的腹主动脉瘤筛查和临床干预工作之后，亚洲国家的血管外科医师也在积极呼吁政府的关注。
郭伟教授还介绍说，世界上第一例开窗技术修复腹主动脉瘤的学者，就是亚洲地区的韩国首尔国立大学医学院Jae Hyung Park教授。1996年他的文章发表在J Vasc Interv Radiol杂志上。在Jae Hyung Park教授首次报道的两个病例中，第一例在直筒支架型血管上做一个开窗，用来保留粗大的肠系膜下动脉，而第二例在一分支支架型血管上做一开窗，用来保留一条低位的右肾动脉。此后，学界便相继有多篇文献发表，病例也越来越复杂。目前已经有了成熟的商业化器材，即Zenith开窗支架型血管。
郭伟教授说，常规的开窗支架型血管的设计，一般包括开槽和开窗两种形式，而开窗又分“小开窗”和“大开窗”两种。大开窗主要用于保留粗大或变异的内脏动脉，由于支架金属丝横跨大开窗窗口，因此不能通过大开窗植入支架。
据了解，解放军总医院(三一医院)血管外科在国内最早、也是国内目前唯一一个常规应用Zenith开窗支架型血管治疗近肾腹主动脉瘤的医疗机构。对此，郭伟教授说，目前，该院血管外科中心已经完成了14例患者；这些患者的平均年龄为78.8岁，多数伴随有冠心病、高血压、肾功能不全、慢性阻塞性肺病(COPD)等多种疾病。在这些病例中，该科室最常用的方式是肠系膜上动脉开槽和两个肾动脉开窗的设计，其技术成功率达到100%，Ⅰ型内漏率3个月3.6%。
从以上资料和介绍可以看出，解放军总医院血管外科在常规应用Zenith开窗支架型血管治疗近肾腹主动脉瘤领域，无疑是站在了学科的国内最前沿位置。“因此，我们有责任、有义务把此项技术在国内、国际上普及开来，让更多的患者收益。这也是我们举办此类培训班的初衷。”郭伟教授在接受采访时说。
掌握先进技术，并非想象中的那么难
在采访中，郭伟教授进一步阐述说：“事实上，临床科研中还有非常规开窗支架型血管的设计，其按照不同解剖要求，可以同时以四个开窗来保留腹腔动脉、肠系膜上动脉和双肾动脉。目前的非常规开窗支架型血管甚至可以用来处理一些罕见变异的血管，比如马蹄肾的变异肾动脉也可以通过开窗的技术得到重建。”
郭伟教授接着介绍说，迄今为止，全球应用Zenith开窗技术治疗的腹主动脉瘤应在4000例左右。他认为，“可以说这是Zenith开窗支架型血管在全世界的总体临床应用结果。”
“那么，我们为什么需要发展分支支架型血管呢？”郭伟教授指出，“因为胸腹主动脉瘤累及到了内脏动脉，而这些内脏动脉的开口起源于瘤腔，用开窗支架型血管不能重建这些内脏动脉。”
郭伟教授详细介绍说：“多分支技术的原理是在支架型血管的主体上缝合多个分支，植入瘤体后，再将分支与内脏动脉桥接起来，从而实现胸腹主动脉瘤的腔内修复。世界上第一例单分支支架型血管由Kanji Inoue教授于1996年首次报道，并用于重建左锁骨下动脉。1997年，Kanji Inoue教授再次发表了用单分支支架来重建腹腔干分支的报道。之后Chuter教授发明了多分支支架型血管用来同时重建腹腔动脉、肠系膜上动脉和肾动脉并取得了成功。截至目前，已有多分支支架型血管的商业化产品并在临床应用。虽然这种支架型血管结构复杂，但在操作过程中由于内脏动脉的血流一直得到灌注，因此操作过程中安全性得到了保障。分支支架型血管也用来重建髂内动脉，并同样存在商业化的产品。”
梳理分支支架型血管的资料时，郭伟教授说，截止到2012年7月，共有234篇关于胸腹主动脉瘤腔内重建内脏动脉和髂动脉瘤腔内重建髂内动脉的研究文献。临床研究在10例以上的文章9篇，共387例；少于10例的病例报道21篇，共38例。总体手术成功率在94%至100%之间；30天内死亡率在为0；30天后死亡率在4%至7.17%之间；内漏比率为4%到12.5%；分支血管通畅率在89%至98.4%；内脏动脉缺血从零到10.6%；二次干预率为0%；且随访时间均在一年以上。 (刘志学)
2014年5月26日，解放军总医院血管外科主任、全军血管外科中心主任郭伟教授在该院举办的“主动脉开窗技术国际培训班”上则指出：“腔内修复技术已经成为合适解剖的胸主动脉瘤、主动脉夹层、腹主动脉瘤的常规治疗手段。但依然要发展开窗术和分支支架型血管，原因是腔内修复技术从原理上要求病变有充分的近端和远端锚定区，而很多主动脉瘤或主动脉夹层的病变却紧邻内脏动脉或者累及内脏动脉，这种病变是常规腔内修复技术的禁忌。发展开窗和分支支架型血管是为了腔内重建内脏动脉，从而解决复杂病变的锚定问题。”
这次培训班的培训工作结束后，围绕郭伟教授谈到的上述观点，本刊记者对他作了深入采访。
国内唯一，领先“开窗”学科发展
采访前记者了解到，刚刚结束的这次“开窗支架国际培训班”的学员，主要来自泰国的曼谷和宋卡。对此，郭伟教授介绍说，尽管在全球范围内常规开展腹主动脉瘤(AAA)开窗术的医疗中心并不多，但亚洲各个国家医生的学习热情却非常高涨，其原因在于：无论在发达国家还是发展中国家，血管性疾病都是严重威胁人们生命健康的主要疾病，也是现代社会最主要的居民死亡原因。
郭伟教授认为，动脉瘤作为血管疾病的代表性病种，其中67%为腹主动脉瘤。数据显示，对腹主动脉瘤患病人群进行必要的超声检查监测，可使10年内腹主动脉瘤的相关死亡风险至少降低50%，人群全因死亡率减少0.5%。继欧洲和北美大陆广泛推广对于65岁以下男性人群的腹主动脉瘤筛查和临床干预工作之后，亚洲国家的血管外科医师也在积极呼吁政府的关注。
郭伟教授还介绍说，世界上第一例开窗技术修复腹主动脉瘤的学者，就是亚洲地区的韩国首尔国立大学医学院Jae Hyung Park教授。1996年他的文章发表在J Vasc Interv Radiol杂志上。在Jae Hyung Park教授首次报道的两个病例中，第一例在直筒支架型血管上做一个开窗，用来保留粗大的肠系膜下动脉，而第二例在一分支支架型血管上做一开窗，用来保留一条低位的右肾动脉。此后，学界便相继有多篇文献发表，病例也越来越复杂。目前已经有了成熟的商业化器材，即Zenith开窗支架型血管。
郭伟教授说，常规的开窗支架型血管的设计，一般包括开槽和开窗两种形式，而开窗又分“小开窗”和“大开窗”两种。大开窗主要用于保留粗大或变异的内脏动脉，由于支架金属丝横跨大开窗窗口，因此不能通过大开窗植入支架。
据了解，解放军总医院(三一医院)血管外科在国内最早、也是国内目前唯一一个常规应用Zenith开窗支架型血管治疗近肾腹主动脉瘤的医疗机构。对此，郭伟教授说，目前，该院血管外科中心已经完成了14例患者；这些患者的平均年龄为78.8岁，多数伴随有冠心病、高血压、肾功能不全、慢性阻塞性肺病(COPD)等多种疾病。在这些病例中，该科室最常用的方式是肠系膜上动脉开槽和两个肾动脉开窗的设计，其技术成功率达到100%，Ⅰ型内漏率3个月3.6%。
从以上资料和介绍可以看出，解放军总医院血管外科在常规应用Zenith开窗支架型血管治疗近肾腹主动脉瘤领域，无疑是站在了学科的国内最前沿位置。“因此，我们有责任、有义务把此项技术在国内、国际上普及开来，让更多的患者收益。这也是我们举办此类培训班的初衷。”郭伟教授在接受采访时说。
掌握先进技术，并非想象中的那么难
在采访中，郭伟教授进一步阐述说：“事实上，临床科研中还有非常规开窗支架型血管的设计，其按照不同解剖要求，可以同时以四个开窗来保留腹腔动脉、肠系膜上动脉和双肾动脉。目前的非常规开窗支架型血管甚至可以用来处理一些罕见变异的血管，比如马蹄肾的变异肾动脉也可以通过开窗的技术得到重建。”
郭伟教授接着介绍说，迄今为止，全球应用Zenith开窗技术治疗的腹主动脉瘤应在4000例左右。他认为，“可以说这是Zenith开窗支架型血管在全世界的总体临床应用结果。”
“那么，我们为什么需要发展分支支架型血管呢？”郭伟教授指出，“因为胸腹主动脉瘤累及到了内脏动脉，而这些内脏动脉的开口起源于瘤腔，用开窗支架型血管不能重建这些内脏动脉。”
郭伟教授详细介绍说：“多分支技术的原理是在支架型血管的主体上缝合多个分支，植入瘤体后，再将分支与内脏动脉桥接起来，从而实现胸腹主动脉瘤的腔内修复。世界上第一例单分支支架型血管由Kanji Inoue教授于1996年首次报道，并用于重建左锁骨下动脉。1997年，Kanji Inoue教授再次发表了用单分支支架来重建腹腔干分支的报道。之后Chuter教授发明了多分支支架型血管用来同时重建腹腔动脉、肠系膜上动脉和肾动脉并取得了成功。截至目前，已有多分支支架型血管的商业化产品并在临床应用。虽然这种支架型血管结构复杂，但在操作过程中由于内脏动脉的血流一直得到灌注，因此操作过程中安全性得到了保障。分支支架型血管也用来重建髂内动脉，并同样存在商业化的产品。”
梳理分支支架型血管的资料时，郭伟教授说，截止到2012年7月，共有234篇关于胸腹主动脉瘤腔内重建内脏动脉和髂动脉瘤腔内重建髂内动脉的研究文献。临床研究在10例以上的文章9篇，共387例；少于10例的病例报道21篇，共38例。总体手术成功率在94%至100%之间；30天内死亡率在为0；30天后死亡率在4%至7.17%之间；内漏比率为4%到12.5%；分支血管通畅率在89%至98.4%；内脏动脉缺血从零到10.6%；二次干预率为0%；且随访时间均在一年以上。 (刘志学)