减少感染，规范植入装置的临床应用(2)
李学斌教授接着说：“在这一年中，我们不断地摸索、探讨如何进行更规范化的处理。事实上，感染与处理并不是最重要的，最重要的是如何减少感染、预防感染；而我们讲‘感染如何处理’，这其实仅仅是会议的一个方面，更多的病人可能因为感染而就诊。现在很多医生对于如何处理感染出现了很多模糊的概念，如果只是凭借着自己的经验或者是少量的经验去做，一定会使病人处于更艰难的境地。所以今年的大会将主要针对这些问题进行探讨。在‘全国第二届心律植入装置感染与处理研讨会’召开之前，组委会也与有关的专家多次沟通与商讨，希望能把本次会议办成实用性强的会议，针对如何减少心律植入的感染，减少不必要的并发症进行培训，同时也把我们有限的经验展示给大家，作为临床应用的参考。”
采访前据记者了解，拔除起搏电极导线是治疗起搏器埋置术后某些严重并发症的有效方法，但实际操作难度很大，让很多国内专家望而却步；而在“全国第二届心律植入装置感染与处理研讨会”上，则因时制宜地展示了一年来我国电极拔除领域的新方法、新进展、新成就，并向与会代表展示了国际最新技术。缘于此，记者希望李学斌教授介绍一下目前电极拔除领域研究的最新进展情况。
对此问题，李学斌教授阐释说：“导线拔除目前已经成为起搏系统感染处理的最主要、最直接、最有效的手段，因为其他的保守治疗方式多数以失败而告终。众所周知，导线拔除的风险和操作难度使每一个即使很有经验的医生在处理时都非常慎重。国外对于电极导线的拔除已经不局限在感染这个方面，甚至有的中心有近半的病人电极拔除是非感染病人，原因是起搏装置植入的越来越多，电极导线的植入时间越来越长，在此过程中也会有导线的破损、导线的折断、导线的穿孔等一系列问题；尤其近年来还有一些比较粗、比较大的带有除颤线圈的ICD导线，这些导线植入之后，导线的故障可能会引起病人误放电等等。拔除导线单单依靠以往的徒手及很微弱的经验是不够的，因此，在电极拔除领域就凸现出更多更实用的工具，这些工具包括本次会议介绍的COOK的相关工具，还有激光技术在拔除中的应用以及其他能源——比如说射频能源，也有地方在用，但目前并未上市。现在国际上起搏植入拔除的成功率还是非常高的，并发症也能控制在1%以下，所以已经不是最主要的问题；最主要的问题是将来可能还会面临着更多的ICD、CRTD病人，死亡率相对来说可能会偏高。我们关注这一技术，是因为我们遇到了越来越多的病人，需要去解决这些问题。所以，国外的成功经验，我们也要学习借鉴。”
李学斌教授还认为，国内对于起搏植入拔除，目前要解决以下问题：一是需要建立拔除的标准；二是要引进相应的拔除设备；三是开展规范化拔除操作的培训。当然，什么样的病人选择如何拔除？目前个体性差异比较大，应该通过每一个病人的术前讨论和研究来决定手术方式，选择什么样的工具拔除。需要指出的是，相对于拨除，植入的重要性应该引起更高的重视。因为对于全球来说，拨除的病人和植入的病人相比较，植入病人的量更大；而因为植入的医生不同、手法不同，就导致了导线的植入不同。其实，这一问题更深层次地反映在怎么植入的层面上；也就是说，很多医生在植入时的不规范，导致之后的拔除非常困难。“所以，本次会议也广泛讨论了如何植入起搏装置问题。”李学斌教授说。
学科探索再创一项“中国第一”
采访前记者还了解到，2013年6月27日，李学斌教授和新西兰著名电生理专家Nigel共同完成了我国首例“经Evolution机械鞘ICD电极拔除术”，再创一项中国第一。因此，记者希望李学斌教授介绍一下这一病例能为广大同道带来哪些可以借鉴的宝贵经验。
李学斌教授就此介绍说：“其实Evolution只是机械扩张鞘的一种类型，它的鞘管是靠我们手工控制的一个鞘，主要解决导线周围粘连组织的一种非常重要的工具，这种工具在今年还会有新的改进，已经从单一方向旋转变为双向旋转——这实际上是在手术上遇到一些问题之后所做的改进，同时还包括下腔的网拦装置改为下腔的Snare装置。这些工具的应用使得手术并发症会降低，成功率会大大增高。过去我们没有工具，所以拨除的成功率较低；而现在导线植入时间越来越长，有的病人的导线都已经使用超过30年了，他们面临的问题是导线周围粘连，粘连之后如何去分离？如果没有工具，只靠徒手，这是不可能的。分离的时候还会将血管拽破，所以Evolution是一个机械切割鞘，可以切割锁骨下血管和心腔内粘连。在本次会议上，我们还重点介绍了Snare装置，即针眼圈套器，目前已经应用于几十个病人，其技术难度相对较低，尤其是对于起搏器的病人来讲，可以很容易拔除。”
在采访中，谈及李学斌教授供职的北京大学人民医院心脏中心电生理室的学科建设情况时，他介绍说：“我们开展起搏器电极导线拔除术已经有10余年的历史，成功为500多名患者实施了电极拔除术，累计处理电极1000条以上，几乎涵盖了所有电极类型。从另一个角度讲，在国内就某一个中心而言，起搏植入感染的病人数量可能不会很多，但是事实上很多病人并没有得到有效的治疗，可能还散落在全国各地，而新的病人也在不断出现。仅2013年，我们中心实施因感染而拔除的手术就超过了160台。今年，我个人认为有可能突破200台。”李学斌教授还介绍说，“我院心脏中心在起搏器电极导线拔除术的累计处理数量是非常大的。患者的涵盖范围几乎覆盖了除我国台湾、西藏外的全国绝大部分省份，包括香港地区。”
话题回到刚刚闭幕不久的全国第二届心律植入装置感染与处理研讨会”上，李学斌教授再度谈及了具体的学术问题。他说：“我认为，起搏感染的发生并非完全是医生的责任。医学是一门科学，从科学的角度来讲，任何疾病在手术时都存在感染的风险，即使医生在无菌条件下完全规范操作，也不能保证不发生感染，因为感染是病人自身因素、医生因素等综合作用的结果。这对医生来讲，挑战非常大。环境与职业使医生选择手术时处于风险之中，而拒绝手术，则会将病人置于危险之中。所以，预防感染、减少感染其实得益于医生长年临床经验的积累，得益于医院好的医疗团队。因此，我们需要一个综合性的团队以及医院领导的支持。医生本身是在给病人解决问题，而且是一门心思地为病人解决问题。因此，前期铺垫如会上讨论、术前评估与各科室的配合等都非常重要，缺一环可!”
李学斌教授最后说：“我们举办心律植入装置感染与处理研讨会，推广普及《心律植入装置感染诊断与处理的中国专家共识》，就是为了建立标准、引进设备、规范植入装置，同时也希望电极导线拔除技术将来可以成功地在全国各大中心推广，从而更好地为更多的患者提供优质的医疗服务。”
专家简介
李学斌，北京大学人民医院主任医师，硕士研究生导师、国家卫生和计划生育委员会心律失常介入培训导师。兼任中国心律学会常委、中国心电学会常委、中华医学会心电生理和起搏学会委员等职务，同时担任多家专业学术期刊的副主编、编委等职。长期从事心律失常的诊治工作，曾获中华心电生理和起搏分会CRT技术推广普及奖和房颤导管消融杰出贡献奖。获北京市科学技术二、三等奖和中华医学三等奖。主编主译多部学术专著，发表论文数十篇。 (刘志学)
采访前据记者了解，拔除起搏电极导线是治疗起搏器埋置术后某些严重并发症的有效方法，但实际操作难度很大，让很多国内专家望而却步；而在“全国第二届心律植入装置感染与处理研讨会”上，则因时制宜地展示了一年来我国电极拔除领域的新方法、新进展、新成就，并向与会代表展示了国际最新技术。缘于此，记者希望李学斌教授介绍一下目前电极拔除领域研究的最新进展情况。
对此问题，李学斌教授阐释说：“导线拔除目前已经成为起搏系统感染处理的最主要、最直接、最有效的手段，因为其他的保守治疗方式多数以失败而告终。众所周知，导线拔除的风险和操作难度使每一个即使很有经验的医生在处理时都非常慎重。国外对于电极导线的拔除已经不局限在感染这个方面，甚至有的中心有近半的病人电极拔除是非感染病人，原因是起搏装置植入的越来越多，电极导线的植入时间越来越长，在此过程中也会有导线的破损、导线的折断、导线的穿孔等一系列问题；尤其近年来还有一些比较粗、比较大的带有除颤线圈的ICD导线，这些导线植入之后，导线的故障可能会引起病人误放电等等。拔除导线单单依靠以往的徒手及很微弱的经验是不够的，因此，在电极拔除领域就凸现出更多更实用的工具，这些工具包括本次会议介绍的COOK的相关工具，还有激光技术在拔除中的应用以及其他能源——比如说射频能源，也有地方在用，但目前并未上市。现在国际上起搏植入拔除的成功率还是非常高的，并发症也能控制在1%以下，所以已经不是最主要的问题；最主要的问题是将来可能还会面临着更多的ICD、CRTD病人，死亡率相对来说可能会偏高。我们关注这一技术，是因为我们遇到了越来越多的病人，需要去解决这些问题。所以，国外的成功经验，我们也要学习借鉴。”
李学斌教授还认为，国内对于起搏植入拔除，目前要解决以下问题：一是需要建立拔除的标准；二是要引进相应的拔除设备；三是开展规范化拔除操作的培训。当然，什么样的病人选择如何拔除？目前个体性差异比较大，应该通过每一个病人的术前讨论和研究来决定手术方式，选择什么样的工具拔除。需要指出的是，相对于拨除，植入的重要性应该引起更高的重视。因为对于全球来说，拨除的病人和植入的病人相比较，植入病人的量更大；而因为植入的医生不同、手法不同，就导致了导线的植入不同。其实，这一问题更深层次地反映在怎么植入的层面上；也就是说，很多医生在植入时的不规范，导致之后的拔除非常困难。“所以，本次会议也广泛讨论了如何植入起搏装置问题。”李学斌教授说。
学科探索再创一项“中国第一”
采访前记者还了解到，2013年6月27日，李学斌教授和新西兰著名电生理专家Nigel共同完成了我国首例“经Evolution机械鞘ICD电极拔除术”，再创一项中国第一。因此，记者希望李学斌教授介绍一下这一病例能为广大同道带来哪些可以借鉴的宝贵经验。
李学斌教授就此介绍说：“其实Evolution只是机械扩张鞘的一种类型，它的鞘管是靠我们手工控制的一个鞘，主要解决导线周围粘连组织的一种非常重要的工具，这种工具在今年还会有新的改进，已经从单一方向旋转变为双向旋转——这实际上是在手术上遇到一些问题之后所做的改进，同时还包括下腔的网拦装置改为下腔的Snare装置。这些工具的应用使得手术并发症会降低，成功率会大大增高。过去我们没有工具，所以拨除的成功率较低；而现在导线植入时间越来越长，有的病人的导线都已经使用超过30年了，他们面临的问题是导线周围粘连，粘连之后如何去分离？如果没有工具，只靠徒手，这是不可能的。分离的时候还会将血管拽破，所以Evolution是一个机械切割鞘，可以切割锁骨下血管和心腔内粘连。在本次会议上，我们还重点介绍了Snare装置，即针眼圈套器，目前已经应用于几十个病人，其技术难度相对较低，尤其是对于起搏器的病人来讲，可以很容易拔除。”
在采访中，谈及李学斌教授供职的北京大学人民医院心脏中心电生理室的学科建设情况时，他介绍说：“我们开展起搏器电极导线拔除术已经有10余年的历史，成功为500多名患者实施了电极拔除术，累计处理电极1000条以上，几乎涵盖了所有电极类型。从另一个角度讲，在国内就某一个中心而言，起搏植入感染的病人数量可能不会很多，但是事实上很多病人并没有得到有效的治疗，可能还散落在全国各地，而新的病人也在不断出现。仅2013年，我们中心实施因感染而拔除的手术就超过了160台。今年，我个人认为有可能突破200台。”李学斌教授还介绍说，“我院心脏中心在起搏器电极导线拔除术的累计处理数量是非常大的。患者的涵盖范围几乎覆盖了除我国台湾、西藏外的全国绝大部分省份，包括香港地区。”
话题回到刚刚闭幕不久的全国第二届心律植入装置感染与处理研讨会”上，李学斌教授再度谈及了具体的学术问题。他说：“我认为，起搏感染的发生并非完全是医生的责任。医学是一门科学，从科学的角度来讲，任何疾病在手术时都存在感染的风险，即使医生在无菌条件下完全规范操作，也不能保证不发生感染，因为感染是病人自身因素、医生因素等综合作用的结果。这对医生来讲，挑战非常大。环境与职业使医生选择手术时处于风险之中，而拒绝手术，则会将病人置于危险之中。所以，预防感染、减少感染其实得益于医生长年临床经验的积累，得益于医院好的医疗团队。因此，我们需要一个综合性的团队以及医院领导的支持。医生本身是在给病人解决问题，而且是一门心思地为病人解决问题。因此，前期铺垫如会上讨论、术前评估与各科室的配合等都非常重要，缺一环可!”
李学斌教授最后说：“我们举办心律植入装置感染与处理研讨会，推广普及《心律植入装置感染诊断与处理的中国专家共识》，就是为了建立标准、引进设备、规范植入装置，同时也希望电极导线拔除技术将来可以成功地在全国各大中心推广，从而更好地为更多的患者提供优质的医疗服务。”
专家简介
李学斌，北京大学人民医院主任医师，硕士研究生导师、国家卫生和计划生育委员会心律失常介入培训导师。兼任中国心律学会常委、中国心电学会常委、中华医学会心电生理和起搏学会委员等职务，同时担任多家专业学术期刊的副主编、编委等职。长期从事心律失常的诊治工作，曾获中华心电生理和起搏分会CRT技术推广普及奖和房颤导管消融杰出贡献奖。获北京市科学技术二、三等奖和中华医学三等奖。主编主译多部学术专著，发表论文数十篇。 (刘志学)