减少感染，规范植入装置的临床应用(1)
2014年4月4日至6日，由中国心律学会主办、中国心律学会心脏起搏工作委员会及北京大学人民医院共同承办的“全国第二届心律植入装置感染与处理研讨会”在北京召开。据出任本次学术会议执行主席之一的中国心律学会常委、国家卫生和计划生育委员会心律失常介入培训导师、北京大学人民医院主任医师李学斌教授介绍，这次学术盛会展示了一年来我国电极拔除领域的新方法、新进展、新成就，并向与会代表展示了当前国际上最新、最前沿的该领域医疗技术。
这次会议闭幕后不久，本刊记者就“心律植入装置感染与处理”这一学科领域的焦点话题，对李学斌教授做了独家专访。
CIED感染发生率呈上升趋势
采访一开始，李学斌教授首先向记者介绍了国内国际心律植入装置(CIED)的相关背景资料。他坦陈，目前，全球心律植入装置植入数量在不断增长，一项涉及全球61个国家的调查研究显示，2009年永久起搏器植入数量为1002664台，同期植入式心脏复律除颤器(ICD)植入数量为328027台；另有一项研究表明，在美国每年CIED植入数量超过40万台，超过300万人已经植入CIED。如此巨大的植入数量，在挽救患者生命的同时，也带来了不可避免的植入感染问题。
李学斌教授说：“国际研究发现，早年起搏器感染率为0.13%至19.9%，大多数感染局限于囊袋，感染性心内膜炎占起搏器系统感染的10%左右；但最近几年由于CIED植入率增加，高龄及合并多种疾病患者比例增高，使CIED感染的发生率呈上升趋势。比如美国1996年至2003年的调查显示，CIED感染的住院率增加了3.1倍——其中起搏器为2.8倍，ICD为 6.0倍，住院死亡风险增加了2倍多，CIED感染的增加超过新装置植入的增长。”
李学斌教授继续介绍说：“在我国，人工心脏起搏技术已经开展了40余年。1997年至2005年间，起搏器并发症——包括感染、电极移位和导线折断的发生率为1.4%至1.9%，1997年感染率为0.9%，年植入量超过50台的24家医院并发症——包括感染、电极移位和导线断裂的发生率为1.0%，而植入量少于50台的医院并发症发生率为1.8%。”
对此，李学斌教授认为：“我国已报道的起搏器相关感染并发症发生率较低，是与缺乏全面的CIED感染并发症调查统计有关；我们应当注意到，在我国开展起搏器规范化培训较晚，植入CIED医师分散在全国多级医院，术者经验差异较大，缺乏规范的起搏器随访管理。目前，心律植入装置感染发生率不断增加，其处理及预防的措施也已经成为临床医师不得不面对的重要问题，因此，及时诊断、正确处理心律植入装置的感染极其重要。”
在采访中，李学斌教授还分析了导致心律植入装置感染逐年上升的主要原因。他坦陈：“过去认为，心律植入装置感染率的升高主要与高植入数量，患者高龄及伴发多种疾病相关，以往称之为感染发生的三大基础因素，但实际上感染的危险因素远远不止这些……”
李学斌教授进一步解释说：“我认为，导致心律植入装置感染率升高的原因首先是‘植入率明显增加’。我们掌握的国际、国内的数据表明，国内外心律植入装置的植入总量在不断增长，而相关研究也表明，1993年至2008年，美国植入总量增加了96%，但是同期感染率却增长了210%，因此感染率的增加还有另外的原因。换而言之，高植入率同时也存在高的装置更换率以及ICD、CRT等复杂装置植入比例的增加。”
李学斌教授继续说，“其次，随着社会老龄化的发展，心律植入装置患者年龄也受到了不同程度的影响。研究表明，心律植入装置患者平均年龄大于65岁，而发达国家20%至30%的患者年龄甚至大于80岁。高龄患者的身体条件及合并症必然要比年轻患者更差更严重，因此感染的发生率必然会随之升高。另外，高龄患者往往伴发多种疾病。一项单中心的研究表明，感染患者中多数伴有糖尿病、肾功能不全、心衰等疾病；另一项研究表明，65岁以上植入装置的患者中，75%的患者同时伴有一种以上疾病。”
“更换比率升高也是原因之一。”李学斌教授解释说，“目前临床上已经明确，植入装置更换与初次植入相比，感染发生率明显增高。Johansen等研究表明：丹麦3.6万例患者的随访结果显示，起搏器更换后感染的发生率为2.06%，而初次植入后感染发生率仅为0.75%。”
李学斌教授直言：“植入医生的经验与感染的发生密切相关。有研究表明，经验少的术者，ICD植入90天内感染的风险增高，机械并发症如脱位、心肌穿孔、心包填塞等并发症的发生率也明显升高。当然，导致心律植入装置感染率的升高还存在其他因素，比如增加的感染围手术期的危险因素还包括未能预防性使用抗生素，植入2根以上的电极导线，术后早期的再干预治疗，感染装置的再植入，植入复杂的装置等等……”
“更重要的是，”李学斌教授加重语气说，“在我国，由于开展起搏器规范化培训较晚，植入CIED医师分散在全国多级医院，术者经验差异较大，缺乏规范的起搏器管理——比如随访，缺乏电极导线拔除专业医师，缺乏对CIED感染——包括血行感染——的认识及正确防范与处理规范，此外，缺乏高等级无菌导管室也是CIED患者发生感染的重要原因。”
最重要的是如何减少感染、预防感染
在采访中，李学斌教授就上述资料归结说：“心律植入装置感染病例的逐年增多，已引起国内外学术界的广泛关注。但针对植入装置感染的处理十分复杂，临床经验有限，这严重影响着患者的健康与预后。因此，如何对植入装置感染进行规范化处理，提高对心律植入装置感染的诊断治疗水平，已成为临床十分迫切的问题。”
“在上述背景下，由中国生物医学工程学会心律分会、中华心血管病杂志以及北京大学人民医院联合主办，全国首届心律植入装置感染与处理研讨会于2013年4月5日至7日在北京成功召开。首届会议云集了全国各地百余位专业人士，全方位、多层次地对这一领域的内容展开了热烈讨论，并最终形成了《心律植入装置感染诊断与处理的中国专家共识2013》。”李学斌教授继续说，“时光如梭，转眼间一年的时间过去了。这一年来的思考与探索，使我更加认识到‘心律植入装置感染与处理’工作是非常重要的，因为目前临床上遇到的心律植入装置感染与处理仍有很多棘手的问题亟待解决!” (刘志学)
这次会议闭幕后不久，本刊记者就“心律植入装置感染与处理”这一学科领域的焦点话题，对李学斌教授做了独家专访。
CIED感染发生率呈上升趋势
采访一开始，李学斌教授首先向记者介绍了国内国际心律植入装置(CIED)的相关背景资料。他坦陈，目前，全球心律植入装置植入数量在不断增长，一项涉及全球61个国家的调查研究显示，2009年永久起搏器植入数量为1002664台，同期植入式心脏复律除颤器(ICD)植入数量为328027台；另有一项研究表明，在美国每年CIED植入数量超过40万台，超过300万人已经植入CIED。如此巨大的植入数量，在挽救患者生命的同时，也带来了不可避免的植入感染问题。
李学斌教授说：“国际研究发现，早年起搏器感染率为0.13%至19.9%，大多数感染局限于囊袋，感染性心内膜炎占起搏器系统感染的10%左右；但最近几年由于CIED植入率增加，高龄及合并多种疾病患者比例增高，使CIED感染的发生率呈上升趋势。比如美国1996年至2003年的调查显示，CIED感染的住院率增加了3.1倍——其中起搏器为2.8倍，ICD为 6.0倍，住院死亡风险增加了2倍多，CIED感染的增加超过新装置植入的增长。”
李学斌教授继续介绍说：“在我国，人工心脏起搏技术已经开展了40余年。1997年至2005年间，起搏器并发症——包括感染、电极移位和导线折断的发生率为1.4%至1.9%，1997年感染率为0.9%，年植入量超过50台的24家医院并发症——包括感染、电极移位和导线断裂的发生率为1.0%，而植入量少于50台的医院并发症发生率为1.8%。”
对此，李学斌教授认为：“我国已报道的起搏器相关感染并发症发生率较低，是与缺乏全面的CIED感染并发症调查统计有关；我们应当注意到，在我国开展起搏器规范化培训较晚，植入CIED医师分散在全国多级医院，术者经验差异较大，缺乏规范的起搏器随访管理。目前，心律植入装置感染发生率不断增加，其处理及预防的措施也已经成为临床医师不得不面对的重要问题，因此，及时诊断、正确处理心律植入装置的感染极其重要。”
在采访中，李学斌教授还分析了导致心律植入装置感染逐年上升的主要原因。他坦陈：“过去认为，心律植入装置感染率的升高主要与高植入数量，患者高龄及伴发多种疾病相关，以往称之为感染发生的三大基础因素，但实际上感染的危险因素远远不止这些……”
李学斌教授进一步解释说：“我认为，导致心律植入装置感染率升高的原因首先是‘植入率明显增加’。我们掌握的国际、国内的数据表明，国内外心律植入装置的植入总量在不断增长，而相关研究也表明，1993年至2008年，美国植入总量增加了96%，但是同期感染率却增长了210%，因此感染率的增加还有另外的原因。换而言之，高植入率同时也存在高的装置更换率以及ICD、CRT等复杂装置植入比例的增加。”
李学斌教授继续说，“其次，随着社会老龄化的发展，心律植入装置患者年龄也受到了不同程度的影响。研究表明，心律植入装置患者平均年龄大于65岁，而发达国家20%至30%的患者年龄甚至大于80岁。高龄患者的身体条件及合并症必然要比年轻患者更差更严重，因此感染的发生率必然会随之升高。另外，高龄患者往往伴发多种疾病。一项单中心的研究表明，感染患者中多数伴有糖尿病、肾功能不全、心衰等疾病；另一项研究表明，65岁以上植入装置的患者中，75%的患者同时伴有一种以上疾病。”
“更换比率升高也是原因之一。”李学斌教授解释说，“目前临床上已经明确，植入装置更换与初次植入相比，感染发生率明显增高。Johansen等研究表明：丹麦3.6万例患者的随访结果显示，起搏器更换后感染的发生率为2.06%，而初次植入后感染发生率仅为0.75%。”
李学斌教授直言：“植入医生的经验与感染的发生密切相关。有研究表明，经验少的术者，ICD植入90天内感染的风险增高，机械并发症如脱位、心肌穿孔、心包填塞等并发症的发生率也明显升高。当然，导致心律植入装置感染率的升高还存在其他因素，比如增加的感染围手术期的危险因素还包括未能预防性使用抗生素，植入2根以上的电极导线，术后早期的再干预治疗，感染装置的再植入，植入复杂的装置等等……”
“更重要的是，”李学斌教授加重语气说，“在我国，由于开展起搏器规范化培训较晚，植入CIED医师分散在全国多级医院，术者经验差异较大，缺乏规范的起搏器管理——比如随访，缺乏电极导线拔除专业医师，缺乏对CIED感染——包括血行感染——的认识及正确防范与处理规范，此外，缺乏高等级无菌导管室也是CIED患者发生感染的重要原因。”
最重要的是如何减少感染、预防感染
在采访中，李学斌教授就上述资料归结说：“心律植入装置感染病例的逐年增多，已引起国内外学术界的广泛关注。但针对植入装置感染的处理十分复杂，临床经验有限，这严重影响着患者的健康与预后。因此，如何对植入装置感染进行规范化处理，提高对心律植入装置感染的诊断治疗水平，已成为临床十分迫切的问题。”
“在上述背景下，由中国生物医学工程学会心律分会、中华心血管病杂志以及北京大学人民医院联合主办，全国首届心律植入装置感染与处理研讨会于2013年4月5日至7日在北京成功召开。首届会议云集了全国各地百余位专业人士，全方位、多层次地对这一领域的内容展开了热烈讨论，并最终形成了《心律植入装置感染诊断与处理的中国专家共识2013》。”李学斌教授继续说，“时光如梭，转眼间一年的时间过去了。这一年来的思考与探索，使我更加认识到‘心律植入装置感染与处理’工作是非常重要的，因为目前临床上遇到的心律植入装置感染与处理仍有很多棘手的问题亟待解决!” (刘志学)