预防脑卒中再发应重新审视PFO封堵(1)
张玉顺教授是我国著名的心血管病介入诊断和治疗专家。他擅长各种心血管疾病的诊断和介入治疗，尤其在冠心病、心脏瓣膜病、先心病、主动脉夹层等的诊断、药物和介入治疗及心脏起搏器植入等方面，有较深的造诣。他近年主要集中于结构性心脏病和周围血管病的研究。近年来，他对卵圆孔未闭(patent foramen ovale，PFO)这一常见的先天性心脏病越来越多地发生脑卒中、偏头痛、外周动脉栓塞、减压病等疾病展开了大量临床研究，并发现了很多新问题，取得了诸多重要的科研成就。
2014年8月9日，在中国心脏大会(CHC)2014“第三场：结构性心脏病介入治疗”的分论坛上，张玉顺教授以《PFO介入治疗与不明原因脑卒中研究进展》为题，做了专场学术报告，全面介绍和阐述了他在这一领域的学术研究情况。会后，本刊记者就这一问题，对他做了独家专访。
PFO并非“无关紧要”
采访一开始，张玉顺教授首先解释说：“卵圆孔未闭—PFO是一种十分常见的先天性心脏病，指的是人出生后卵圆孔瓣未能与继发隔黏连、融合充分闭合卵圆孔，从而导致心房水平分流的一种先天性疾病。这种疾病的发病率很高，在正常人群中约有四分之一的人存在这个问题；但其一般不引起心房间的分流，对心脏的血流动力学并无影响。”
“就是因为这种疾病对心脏的血流动力学没有影响，所以在很长一段时间内，PFO被很多人认为‘无关紧要’。”张玉顺教授继续说，直到近年来有越来越多的研究发现，PFO患者发生脑卒中、偏头痛、外周动脉栓塞、减压病等风险较正常人群呈数倍升高，尤其是约有10%至40%的PFO患者可伴发不明原因脑卒中(CS)，所以，以前被认为无需治疗的PFO才引起了广大专家和学者的关注。
张玉顺教授坦陈：“但是，有关其治疗方法的选择的争论已经持续了很长时间。临床上常用的有常规抗凝药物治疗、介入治疗甚至外科修补治疗，但究竟哪类PFO患者需要治疗，哪种方案能使患者从中获益最大，仍是临床需要研究的重点。”
张玉顺教授进一步阐释说：“由于结构性心脏病的患病率和出生率有关，不同于冠脉疾病与生活水平相关，所以我国结构性心脏病患者数量远高于国外。对于常见的结构性心脏病，比如房间隔缺损、动脉导管未闭、肺动脉瓣狭窄等，尤其是室间隔缺损，我国积累的经验比国外丰富，介入治疗技术亦一直遥遥领先，但对于复杂性心脏病，我们和国外还有较大差距。复杂先心病在国内外主要由区域性中心大医院诊治。在我国，大多数医院主要集中治疗常见性先心病。”
谈及结构性心脏病学当前的的发展状况，张玉顺教授认为，这主要体现在三个方面：第一是瓣膜性心脏病，主要介入换瓣。这需要多学科协作。虽然已有国产瓣膜进行临床试用，但由于存在材料昂贵、技术要求高和安全性等问题，因此目前尚无法广泛开展；第二是左心耳封堵术，它是预防房颤卒中的新方法。我国FDA已批准Watchman封堵器应用于临床，也有不少医院开展了此技术，但仍需获得共识，且价格过高，普及期待国产封堵器获得批准；第三是卵圆孔未闭(PFO)封堵，由于中国人口多，介入治疗房间隔缺损经验丰富，在PFO操作技术上并不存在大的差距。差距就在于对PFO-反常栓塞与心脑血管疾病的认识。如果我们能清楚地认识到为什么要做PFO封堵、什么样的PFO应该封堵，并和神经内科医生联合开展，将会是一个短、平、快的项目。我国脑卒中患者每年约200万人，不明原因的脑卒中50万人，其中有10万到20万人可能与PFO相关。因此，广泛开展PFO研究是结构性心脏病未来发展的一个关键项目。
“前面说过，PFO的发病率在总人群中的患病率约为25%，即高达四分之一，但此病通常无症状，且对心脏血流动力学基本没有影响。但是，PFO患者仍存在诸多潜在风险。”张玉顺教授进一步解释道，“在正常情况下，血液在卵圆孔处是从左房向右房分流。由于卵圆孔比较小，它本身不足以引起明显的血流动力学改变。但在有些生理因素下，比如打喷嚏、憋气、如厕时用力、吹小号、潜水等，右侧压力增高，会造成血液从右房向左房分流。此外，在一些病理状况下，比如肺动脉高压、急性肺栓塞、慢阻肺，也会造成血液从右房流向左房。此时静脉血进入动脉，造成动脉血缺氧，易产生缺氧综合征，比如斜卧呼吸-直立型低氧血症、呼吸睡眠暂停综合征的严重缺氧、高原肺水肿等都可能与PFO有关；右室心肌梗死，右房压力也高，如合并PFO，会持续性低氧。很多临床上不能解释的严重低氧现象，都可以考虑PFO的问题，有学者称之为卵圆孔相关综合征。”
张玉顺教授接着说：“PFO患者潜在的另一方面的风险是反常栓塞，其最直接的证据是在某些病例可见到大的血块附着于卵圆孔，骑跨在房间隔上。1972年，Meister就提出了反常栓塞的诊断应符合4点临床特征：一是无左侧心脏栓子源的全身性或脑动脉栓塞；二是有静脉血栓和(或)肺动脉栓塞；三是有心脏右至左的分流；四是有持续性右心内压升高，如肺动脉高压，或者导致短暂性右心内压升高，如Valsalva动作或咳嗽等。反常栓塞最易发生的部位是脑血管和四肢血管，栓塞脑血管造成缺血性脑卒中；若到达下肢，则会造成下肢缺血；若到达肾，则会造成肾梗死——这样的情况目前全世界已发现24例；还可能到达脾动脉、冠脉及任一动脉，比如妊娠期或服用避孕药的妇女发生心梗，从造影看冠脉正常，国外的医生会考虑是否患卵圆孔未闭，推测栓子有可能是从卵圆孔到达冠脉。”
“所以说，PFO尽管临床症状不明显，但我们决不能对其掉以轻心!”张玉顺教授加重语气说。
在争议中探索
PFO封堵终点事件
采访前记者了解到，近年来各国专家开展了诸多有关PFO封堵的临床试验，如CLOSUREⅠ试验等，但业内对此争议颇多。谈及此话题，张玉顺教授坦言：“PFO-反常栓塞与心脑血管疾病或事件为一推论性结论，因此一直有争议；而且大多数单中心的研究都支持这一结论，但缺少多中心随机对照研究。” (刘志学)
2014年8月9日，在中国心脏大会(CHC)2014“第三场：结构性心脏病介入治疗”的分论坛上，张玉顺教授以《PFO介入治疗与不明原因脑卒中研究进展》为题，做了专场学术报告，全面介绍和阐述了他在这一领域的学术研究情况。会后，本刊记者就这一问题，对他做了独家专访。
PFO并非“无关紧要”
采访一开始，张玉顺教授首先解释说：“卵圆孔未闭—PFO是一种十分常见的先天性心脏病，指的是人出生后卵圆孔瓣未能与继发隔黏连、融合充分闭合卵圆孔，从而导致心房水平分流的一种先天性疾病。这种疾病的发病率很高，在正常人群中约有四分之一的人存在这个问题；但其一般不引起心房间的分流，对心脏的血流动力学并无影响。”
“就是因为这种疾病对心脏的血流动力学没有影响，所以在很长一段时间内，PFO被很多人认为‘无关紧要’。”张玉顺教授继续说，直到近年来有越来越多的研究发现，PFO患者发生脑卒中、偏头痛、外周动脉栓塞、减压病等风险较正常人群呈数倍升高，尤其是约有10%至40%的PFO患者可伴发不明原因脑卒中(CS)，所以，以前被认为无需治疗的PFO才引起了广大专家和学者的关注。
张玉顺教授坦陈：“但是，有关其治疗方法的选择的争论已经持续了很长时间。临床上常用的有常规抗凝药物治疗、介入治疗甚至外科修补治疗，但究竟哪类PFO患者需要治疗，哪种方案能使患者从中获益最大，仍是临床需要研究的重点。”
张玉顺教授进一步阐释说：“由于结构性心脏病的患病率和出生率有关，不同于冠脉疾病与生活水平相关，所以我国结构性心脏病患者数量远高于国外。对于常见的结构性心脏病，比如房间隔缺损、动脉导管未闭、肺动脉瓣狭窄等，尤其是室间隔缺损，我国积累的经验比国外丰富，介入治疗技术亦一直遥遥领先，但对于复杂性心脏病，我们和国外还有较大差距。复杂先心病在国内外主要由区域性中心大医院诊治。在我国，大多数医院主要集中治疗常见性先心病。”
谈及结构性心脏病学当前的的发展状况，张玉顺教授认为，这主要体现在三个方面：第一是瓣膜性心脏病，主要介入换瓣。这需要多学科协作。虽然已有国产瓣膜进行临床试用，但由于存在材料昂贵、技术要求高和安全性等问题，因此目前尚无法广泛开展；第二是左心耳封堵术，它是预防房颤卒中的新方法。我国FDA已批准Watchman封堵器应用于临床，也有不少医院开展了此技术，但仍需获得共识，且价格过高，普及期待国产封堵器获得批准；第三是卵圆孔未闭(PFO)封堵，由于中国人口多，介入治疗房间隔缺损经验丰富，在PFO操作技术上并不存在大的差距。差距就在于对PFO-反常栓塞与心脑血管疾病的认识。如果我们能清楚地认识到为什么要做PFO封堵、什么样的PFO应该封堵，并和神经内科医生联合开展，将会是一个短、平、快的项目。我国脑卒中患者每年约200万人，不明原因的脑卒中50万人，其中有10万到20万人可能与PFO相关。因此，广泛开展PFO研究是结构性心脏病未来发展的一个关键项目。
“前面说过，PFO的发病率在总人群中的患病率约为25%，即高达四分之一，但此病通常无症状，且对心脏血流动力学基本没有影响。但是，PFO患者仍存在诸多潜在风险。”张玉顺教授进一步解释道，“在正常情况下，血液在卵圆孔处是从左房向右房分流。由于卵圆孔比较小，它本身不足以引起明显的血流动力学改变。但在有些生理因素下，比如打喷嚏、憋气、如厕时用力、吹小号、潜水等，右侧压力增高，会造成血液从右房向左房分流。此外，在一些病理状况下，比如肺动脉高压、急性肺栓塞、慢阻肺，也会造成血液从右房流向左房。此时静脉血进入动脉，造成动脉血缺氧，易产生缺氧综合征，比如斜卧呼吸-直立型低氧血症、呼吸睡眠暂停综合征的严重缺氧、高原肺水肿等都可能与PFO有关；右室心肌梗死，右房压力也高，如合并PFO，会持续性低氧。很多临床上不能解释的严重低氧现象，都可以考虑PFO的问题，有学者称之为卵圆孔相关综合征。”
张玉顺教授接着说：“PFO患者潜在的另一方面的风险是反常栓塞，其最直接的证据是在某些病例可见到大的血块附着于卵圆孔，骑跨在房间隔上。1972年，Meister就提出了反常栓塞的诊断应符合4点临床特征：一是无左侧心脏栓子源的全身性或脑动脉栓塞；二是有静脉血栓和(或)肺动脉栓塞；三是有心脏右至左的分流；四是有持续性右心内压升高，如肺动脉高压，或者导致短暂性右心内压升高，如Valsalva动作或咳嗽等。反常栓塞最易发生的部位是脑血管和四肢血管，栓塞脑血管造成缺血性脑卒中；若到达下肢，则会造成下肢缺血；若到达肾，则会造成肾梗死——这样的情况目前全世界已发现24例；还可能到达脾动脉、冠脉及任一动脉，比如妊娠期或服用避孕药的妇女发生心梗，从造影看冠脉正常，国外的医生会考虑是否患卵圆孔未闭，推测栓子有可能是从卵圆孔到达冠脉。”
“所以说，PFO尽管临床症状不明显，但我们决不能对其掉以轻心!”张玉顺教授加重语气说。
在争议中探索
PFO封堵终点事件
采访前记者了解到，近年来各国专家开展了诸多有关PFO封堵的临床试验，如CLOSUREⅠ试验等，但业内对此争议颇多。谈及此话题，张玉顺教授坦言：“PFO-反常栓塞与心脑血管疾病或事件为一推论性结论，因此一直有争议；而且大多数单中心的研究都支持这一结论，但缺少多中心随机对照研究。” (刘志学)